第一章 总 则
第一条 为规范医院中药饮片处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《中药处方格式及书写规范》、《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，结合医院实际，制订本制度。
第二条 中药饮片处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及中药饮片临床使用的适宜性（药物选择、用法用量、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制订并实施干预和改进措施，促进中药饮片合理应用的过程。
第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。
第四条 加强中药饮片处方质量和中药饮片临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行中药饮片合理应用知识培训与教育；制订并落实持续质量改进措施。
第二章 组织管理
第五条 医院中药饮片处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医务科、质控办和药学部共同组织实施。
第六条 医院在药事管理与药物治疗学委员会下建立由医疗管理、中药学、临床中医学等多学科专家组成的处方点评专家组，为中药饮片处方点评工作提供专业技术咨询。
第七条 医院处方点评工作小组中药学专业技术人员，负责中药饮片处方点评的具体工作。
第八条 负责中药饮片处方点评工作小组成员具备以下条件： （一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；
（二）具有中级以上中药学专业技术职务任职资格。
第三章 中药饮片处方点评的实施
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第九条 处方点评工作小组根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率。二级及以上公立中医医院（含中医、中西医结合、民族医医院）每月至少开展一次中药饮片处方点评。门急诊中药饮片处方的抽查率应不少于中药饮片总处方量的0.5％，每月点评处方绝对数不少于100张，不足100张的全部点评；病房（区）中药饮片处方抽查率（按出院病历数计）不少于5%，且每月点评出院病历绝对数应不少于30份，不足30份的全部点评。
第十条 处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《我院中药饮片处方点评管理规范》（附件1）、《我院中药饮片处方点评表》（附件2）对门急诊中药饮片处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由本院实际情况自行制订。
第十一条 中药饮片处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。
第十二条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理中药饮片处方，应当及时通知医务科、质控办和药学部。
第四章 处方点评的结果
第十三条 中药饮片处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 第十四条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。 第十五条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方（轻度违规）：
（一）处方的前记、正文、后记内容缺项。 （二）字迹难以辨认。
（三）中药饮片与西药、中成药未分别开具处方的。 （四）未体现“君、臣、佐、使”的特点要求。 （五）未使用药品规范名称开具处方的。
（六）药品的剂量、特殊要求、排列、用法用量等书写不规范或不清楚的。 （七）处方修改未签名并注明修改日期。
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（八）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的（按医保规定不超过一个月）。
（九）手写处方未在处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
第十六条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方（中度违规）： （一）中医诊断不适宜的。
（二）遴选的中药饮片不适宜的（包括颗粒、精贵药材等遴选）。 （三）中药饮片服用方法、用量不适宜的。 （四）其他用药不适宜情况的。
第十七条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方（重度违规）： （一）有配伍禁忌（十八反，十九畏等）使用。 （二）重复给药的。
（三）按毒麻药品管理的中药饮片的使用未遵守有关法律、法规和规章的规定。
第五章 点评结果的应用与持续改进
第十八条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的中药饮片处方点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
第十九条 医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据医院药学部会同医务科、质控办提交的质量改进建议，研究制订有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
第二十条 医院将中药饮片处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。
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第六章 监督管理
第二十一条 应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，交由卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
第二十二条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，交由卫生行政部门应当依法给予相应处罚。
第七章 附则
附件：
附件1：《我院中药饮片处方点评管理规范》 附件2：《我院中药饮片处方点评表》
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