编号 □□□-□□□□□
姓名 生命体征 体温 次/分 主诉 既往史 过敏史 家庭史 望神 1得神 2少神 3失神 4假神 5神乱 整望色 1常色 2白色 3黄色 4赤色 5青色 6黑色 体状体态 1体强2体弱 况 望形 体形 1肥胖2中等3消瘦 质量 1正常2失眠3嗜睡4多梦易困（可多选） 睡眠 时间 1、 8小时以上 2 、 4-5小时 3、 4小时以下 食欲 1胃纳佳2食欲减退3厌食4消谷善饥5偏嗜食物（） 现口味 1淡2苦3甜4酸5涩6咸7粘8腻9一般 在症 便次 1、1次/天 2、2次/天3、多次/天 4、1次/2天 5、1次/3天 6 1次/周 状 大便 便质 1适中2偏软3糖稀4偏硬5秘结 小便 便次 1正常（3-5次/天）2频数3癃闭 便色 1清2浊3偏黄4偏红 情性 1平和2急躁3暴躁 情志 性格 1乐观2忧郁3胆小 心悸 舌诊 舌色 舌体 动态 苔质 苔色 1有2无 1淡红色 2淡白色 3红绛舌 4青紫舌 1荣 2枯 3老 4嫩 5胖 5瘦 7点 8刺 9裂纹 1正常 2委软 3强硬 4歪斜 5颤动 6吐弄 7短缩 1薄 2厚 3润 4燥 5腻 6腐 7剥苔 8类剥苔 1白 2黄 3灰 4黑 性别 脉搏 年龄 建档时间 血 压 / mmHg 脉1浮 2沉 3迟 4数 5洪 6细 7长 8短 诊 9虚 10实 11滑 12涩 13弦 14濡 15结 16代 17促 疾病诊断（包括证型）或体质诊断 中医调护要点 医师签名：
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