白内障摘除联合玻璃体切除术中透明角膜切口制作的改进

塞蠢２０　第２ｏ卷第３期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　０ｐｈｔｈａｌｍｏ１ｏ　。２０１２。Ｖｏ１．．２０．Ｎｏ．３　・临床研究・　白内障摘除联合玻璃体切除术中透明角膜　切口制作的改进　董敬远【摘要】　目的刘瑶李玲　探讨白内障摘除联合玻璃体切除术中透明角膜切口的最佳制作方式。方法　回顾分析了应　用改进方式制作的透明角膜切口在自内障摘除联合玻璃体切除术的表现，观察了白内障摘除术中前房的稳定性，　后囊的完整性，及玻璃体切割术中角膜切口的渗漏，切开部位对眼后节观察的影响，并与常规角膜切口组进行了比　较。结果改良切开下前房稳定性良好，晶状体后囊破囊率明显降低；玻璃体手术过程中，角膜切开密闭良好，对　新法制作切口简便易行，相对于常规切口有较多优势。　后节组织的观察未受切口的影响。结论【关键词】　白内障玻璃体联合术；角膜切口　【临床眼科杂志，２０１２，２０：２４１】　Ｔｈｅ　ｒｅｆｌｎｆｎ￣ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｅａｒ　ｃｏｒｎｅａｌ￣Ｊ．ｑＪｏｌｌ．　ｆｏｒ　ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｌｆｃａｆｌｏｎ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ训ｔｈ　ｖｉｔｒｅｃｔｏｍｙ　ＤＯＮＧ　，ｌ　‘０ｎ。１２　Ｄ　伽州ｏｆ　口跏ｌＤｌ嘶，Ｌｉ￣ｙｕｎｇａｎｇ　Ｊｌ‘西彻　ＨｏｓｐｉｔｏＪ．２２２０００，Ｃｈｉｔｎ；ｉＩＪＵ　Ｙａｏ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ。ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅｓ舶　ｏ／ｃ＝Ｉｌ彻　啪，Ｊｉａｎｇｓｕ　２１３０００，Ｃｈ／ｎａ　【Ａｔ，￣ｔｌ　ＯｂＪｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｂｅｓｔ　ｍｅｔｈｏｄ　ｔｏ　ｍａｋｅ　ｈｔｅ　ｃｌｅａｒ　ｃｏｍｃａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｆｏｒ　ｃａｔａｒａｃｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｖｉｔｒｅｃｔｏｍｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｗｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｔｈｅ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ　ｏｆｔｈｅ　ｎｅｗｌｙ　ｃｌｅａｒｃｏｒｎｅａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇｔｈｅ　ｖｉｔｒ￣一　ｔｏｍｙ．ｔｈｅ　ｓｔｅａｄｙ　ｏｆｔｈｅ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｈａｍｂｅｒ　ｉｎ　ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｉｆｅａｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｉｎｔｅｇｒｉｔｙ　ｏｆｔｈｅ　ｐｏｓｔ　ｃａｐｓｕｌｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｌｅａｋａｇｅ　ｏｆｔｈｅ　ｎｅｗ　ｃｏｒｎｅａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ．ｉｔｓ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｆｕｎｄｕｓ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｉｆｔｈｅｒｅ　ｗｓｓ　ｌｅａｋａｇｅ　ｆｃｏｒｏｎｅａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｖｉｌｒｖｃｔｏｍｙ。ｗｉｈ　ｔｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｃｏｎｖｅｎｆｉｏｎＭ　ｃｏｒｎｅａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｎｅｗ　ｃｌｅａｒ　ｃｏｒｎｅａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｉｓ　ｂｅｔｔｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｉｎ－　ｃｉｓｉｏｎＩ　ｂｅｃａｕｓｅｉｔ　ｈａｓｂｅｔｔｅｒａｎｔｅｒｉｏｒｃｈａｍｂｅｒ　ｓｔｅａｄｙ－ｌｏｗｅｒｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃａｐｓｕｌｅ　ｂｒｅａｋ　ｒａｔｅｓ。ａｎｄｌｅｓｓｉｎｃｉｓｉｏｎｌｅａｋａｇｅ．Ａｌｓｏ，　ｉｔ　ｄｏｅｓ　ｎｏｔ　ａｆｆｅｃｔ　ｈｅ　ｆｔｕｎｄｕｓ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｈｅ　ｖｉｔｔｒｅｃｔｏｍｙ．Ｃｏｎｄｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｎｅｗ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｃｏｍｃａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｉｓ　ｓｉｍｐｌｅ　ｔｏ　ｍａｎｉｐｕｌａｔｅ－ａｎｄ　ｉｔ　ｈａｓ　ｍａｎｙ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｏｖｅｒ　ｔｈｅ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｉｆａｔｃｉｏｎ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｈ　ｔｖｉｔｒｅｃｔｏｍｙ；Ｃｏｒｎｅａｌ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　【Ｊ　Ｃｌｌｎ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ。２０１２。２０：２４１】　临床实践中，需要接受玻璃体切除术的患者常　常合并有明显的晶状体混浊；而且玻璃体手术可以　加速晶状体混浊…。因此，对于年满５０周岁以上的　患者，业内已经形成这样的共识，即应争取行白内障　察的影响都有了明显改观。现将结果报告如下。　资料与方法　一、一般资料　一玻璃体联合手术。白内障玻璃体联合手术，一定程　度上提高了患者的视觉效果，节省了患者的费用，是　个经济快捷的理想选择　。实际工作中，因白内　障手术入路的选择，尤其在透明角膜切口［３１，可能　导致玻璃体手术过程中灌注液经角膜切口的渗漏，　而且渗漏导致的切口部位的基质水肿，会影响到眼　收集我院２０１０年１月至２０１０年１２月手术且　随访资料完整的行白内障摘除联合玻璃体切割术患　者８６例（９５只眼），其中男４５例（４９只眼），女４１　例（４６只眼），年龄２３—７７岁。病因包括玻璃体积　血、复杂性视网膜脱离、黄斑孔性视网膜脱离、球内　异物、增生性糖尿病视网膜病变等。眼内填充物为　分别为空气、Ｃ。Ｆ　硅油。９５只眼白内障摘除联合　玻璃体切割术中，５６只眼行改良透明角膜切Ｉ：１设为　观察组；另３９只眼行常规透明角膜切口，设为对照　组。　后节的观察，从而对玻璃体手术造成一定的负面影　响。为此，我们改进了透明角膜切口的制作，使手术　过程中前房的稳定性、晶状体后囊的完整性及玻璃　体切割术中角膜切口的渗漏，切口部位对眼后节观　二、手术方法　ＤＯＩ：ＩＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－８４２２．２００２．０２．０１８　所有患者均在局麻下完成手术操作，观察组患　作者单位：２２２０００江苏省连云港市眼科医院眼科（董敬远、李　玲）；常州市第一人民医院眼科（刘瑶）　者改进透明角膜切开的操作简述如下：滴用倍诺喜　表明麻醉药２—３次后，眼球后注射等量５％利多卡　・２４２・　２０１２年第２ｏ卷第３期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｏｐｈｔｈａｔｍｏｌｏ￣，２０１２，Ｖｏ１．，２０　２　！　因＋Ｉｒｋ布比卡因２．５　ｍｌ，开睑后，左手用有齿镊固　定眼球，右手使用３．０一ｍｍ穿刺刀，自１０：３０角膜缘　内侧做透明角膜切口，穿刺刀进入角膜后缓慢推进，　当其最宽处接近角膜上皮层时终止继续推进，形成　内窄外宽的切口；３：００角膜缘侧切口，完成白内障　超声乳化摘除，继续进行常规２０Ｇ玻璃体切除术，　玻璃体切除术中，如角膜切口渗漏影响到手术，即用　１０ｄ）尼龙线缝合１针。如需植入晶状体，常规在气　液交换前用巩膜塞堵塞巩膜创口后，关闭进水管，以　维持相对低的眼内压，前房内注入黏弹剂，使用３．０　ｍｍ穿刺刀将原切开扩大至３．０－ｎｍ，植人人工晶状　体；对照组患者使用３．０　ｌｎＨｌ穿刺刀一次性穿入形　成透明角膜切口即可。　三、观察指标　１．白内障摘除手术晶状体后囊的完整性。　２．玻璃体切除手术过程中角膜切口的渗漏及需　要术中切口缝合的情况。　３．角膜切口部位对玻璃体手术眼底观察的影　响。　四、统计学处理　获取资料采用ｘ２检验，Ｐ＜０．０５为差异有统　计学意义。　结　果　一、晶状体后囊的完整性观察　改良切口组患者白内障摘除过程中前房稳定性　良好，５６只眼白内障摘除过程中后囊破裂２只眼，　后囊破裂后经玻璃体切除处理后未见特殊并发症；　对照组３９只眼后囊破裂２只眼，同样，经玻璃体切　除处理后未见并发症。２组比较，差异未见显著性　（ｘ２＝０．１４，Ｐ＞０．０５）。　二、玻切术中角膜切口渗漏及缝合情况观察　改良切开组因内口小，在玻璃体切除灌注压作　用下，切口闭合良好，５６只眼玻璃体切除过程中４　只眼有灌注液经角膜切口渗漏，经外口１０－０尼龙线　缝合一针后渗漏停止；对照组３９只眼中９只眼渗漏　明显，需要角膜外口缝合（ｘ　＝Ｏ．１４，Ｐ＜０．０５，差异　有显著性）。　三、角膜切口对玻切术中眼底观察的影响　改良切口组因切口本身闭合良好，无明显灌注　液渗漏，切口部位角膜基质层始终保持透明，所以，　玻璃体切除过程中不干扰眼底的观察；而对照组患　者，在角膜切口渗漏早期即行角膜外口缝合，以阻止　液体渗漏并浸入角膜基质层，仍可保持角膜透明，不　致干扰玻璃体手术时眼底的观察，部分病例角膜切　口渗漏明显，外口缝合较迟，至角膜基质水肿发生，　一定程度上千扰了眼底的观察。　讨　论　目前常规的白内障超声乳化摘除术透明角膜切　口制作，多由３．０　ｌｎｉｎ或３．２　１１１８１角膜穿刺刀一次穿　人成型，对于单纯白内障超声乳化摘除术完成具有　其优势。但仍然因切口闭合欠佳而常常引起眼内灌　注液的渗漏，尤其在玻璃体手术时，金属环的缝合常　常导致缝线周围局部张力的扭曲，这种渗漏就更加　明显。眼内灌注液的渗漏不仅影响到角膜接触镜放　置，灌注液的渗漏也易引起局部角膜基质的水肿，引　起眼底观察的困难。　理论上，我们改良的角膜切口，俯视为一个内边　小、外边大的梯形；而传统的角膜切口则为一个内外　边相等的长方形。因此，在眼内压的作用下，改良切　口应具有更良好的自闭性，同时，因内口较小，液体　渗漏的量相对应较小。我们的观察结果也显示，在　乳化晶状体核时，改良切口组具有更好的前房稳定　性，因此晶状体后囊破裂的几率更小，尽管统计学分　析显示２组差异无显著性。而在玻璃体切除过程　中，因改良切口的密闭性更好，眼内液渗漏机会减　少，这一方面减少了角膜基质的水肿，使眼底观察更　为方便；另一方面，角膜外口缝合的机会更少，从而　节省了手术时间。　综上所述，我们认为，白内障摘除联合玻璃体切　除术中，透明角膜切口的改良，具有制作简单、眼球　前房稳定性好、眼内液渗漏少、外口基本不需缝合诸　多优势，是一个不错的选择。　参考文献　［１］ＴａｎＨＳ，　Ｍ，Ｌｅｍ／ｋ０ｂｔ鼬艴’ｍ　ＳＹ．ｄ　．Ｓｓｆｅｔｙ　ｏｆ　岫ｄ棚町　ｆｏｒ　ｎ∞妇Ｂ．Ａｍ　Ｊ　０ｐｈｔｂ｜ｄｍｄ，２０１１，１５１：９９５－９９８．　［２］Ｈａｔ＊ｗｗ，Ｈ硪　Ｐ，Ｈ锄８ｅ　Ｆ。ｅｔ　．蹦ｌｙ　ｃｃ棚ｌｅｃｌ　ｖｅ　Ｃａ－　嘲　ｍ锄ｌａｃ０ｎｊｕ　ｖａｌ　Ｓｕｔｕｍｌｅ￣２３－Ｇ哪８ｅ　Ｖｉｔｒｅｃｔｍｎｙ　Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｇｉｆｔ＊Ｐｈａｃｎｓ￣，！ａｉＧｒａ，ｌｉｏｎ　ａｎｄ　ＩＯＬ　ｂ１ｐＩａＩｌｔ　帆．Ｏｐｈｅ￣ｌｍｉｅ　ｓＩｌｌｇ　Ｌｏｓｅｒｓ　ｈ１嘲。２０１１，１５：ｌ　．　［３］Ｈｄｌｉｇｅ】ｆｌｈｌ岫Ａ．Ｉ１０　ａｍｐ　Ａ，Ｋｏｃｈ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｐｈｓｃｏｅ－　ｍｕｌｓｉｉｆｃａｆｉｏｎａｎｄ　ｐａｌＢ　ｐｌａｎａｖｉｈｅｃｔｍｎｙ：ｃｌｅａｒｃｏｍｅａｌ　Ｖ￣ＳＨ８　ｓｃｌｅｒ－　ａｌｉｎｃｉｓｉｏｎｓ：ｐｌ∞ｐｅｃｔｉ他ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｍｕｌｉｆｃｅｎｔｅｒ　ｓｔｕｄｙ．ＪＱ　Ｒｅｆｉａｃｔ　Ｓｕｒｇ，２ＯＯ３。２９：１１０６－１１１２．　（收稿：０２１１－１１－３０）