完整版安全防护设施验收表

表A-1

工程名称 防护棚 类型 安装单位 施工单位 监理单位 施工现场安全防护棚安装验收表

工程地点 防护棚规格 长义宽(mm) 负责人 项目经理 项目总监 产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数 电 话 电 话 电 话 项次 安装质量要求 检查验收记录 防护棚柱脚底板的规格、位置正1 确， 与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数 量与规格应符合设计要求。 防护棚上、下弦杆的最大挠度应W 2 L\\250。 3 防护棚双层木板的材质和铺设应符 合设计要求。 4 防护棚主柱的垂直度应W 15mm,侧 向弯曲应W 15mm。 5 防护棚上、下弦四周封闭，安全警 示色喷涂正确、规范。 6 由于运输、堆放和吊装等造成的构 件变形必须校正。 续表A-1

检查结果 检查 项，其中合格 项，合格率 ％ 技术负责人：（签字） 单位：（公章） 年 月 日 安装单位检 查评定结果 项目经理：（签字） 单位：（公章） 年 月 日 施工单位 验收结论 项目总监：（签字） 单位：（公章） 年 月 日 监理单位 验收结论 注：1.防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）等防护棚。

2 .L为跨度。

3 .检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

4 .检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-2

工程名称 通道类型 施工现场安全防护通道安装验收表

工程地点 通道规格 长义宽（mm） 产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数

安装单位 负责人 电 话 施工单位 监理单位 项目总监 项目经理 电 电 话 话 项次 安装质量要求 检查验收记录 通道柱脚底板的规格、位置正确， 1 与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数 量与规格应符合设计要求；基础的 埋深和宽度应符合设计要求。 防护安全通道上、下弦杆的最大挠 2 度应WL\\250。 3 安全通道双层木板的材质和铺设应 符合设计要求。 4 安全通道主柱的垂直度应W 15mm, 侧向弯曲应Wl5mm。 5 通道两侧护栏安全警示色喷涂正 确、规范。 6

由于运输、堆放和吊装等造成的构 件变形必须校正。 续表A-2

检查结果 检查 项，其中合格 项，合格率 ％ 技术负责人：（签字） 单位：（公章） 年 月 日 安装单位检 查评定结果 项目经理：（签字） 单位：（公章） 年 月 日 施工单位 验收结论 项目总监：（签字） 单位：（公章） 年 月 日 监理单位 验收结论 注：1.L

为跨度。

2 .检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

3 .检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-3

工程名称 防护栏 类型 安装单位 施工单位 施工现场安全防护栏验收表

工程地点 负责人 项目总监 产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数 电 话 电 话 监理单位 项目经理 电 话 项次 安装质量要求 检查验收记录 防护栏立柱底板的规格、位置正1 确。 膨胀螺栓数量与规格应符合设计要 求，基础的埋深和宽度应符合设计 要求。 防护栏立杆在1kN水平推力作用 2 下，垂直度应W 15mm上、横杆最大 挠度应W 10mm。 防护栏安装就位后，水平横杆的安 装螺栓钉头应全部朝下。 3 防护栏主柱立柱间距W 2000mm,立 4 柱距端部墙体距离W200mm。 5

斜向支撑的设置满足设计要求 续表A-3

检查结果 检查 项，其中合格 项，合格率 单位：（公章） 年 月 日 ％ 技术负责人：（签字） 安装单位检 查评定结果 项目经理：（签字） 单位：（公章） 年 月 日 施工单位 验收结论 项目总监：（签字） 单位：（公章） 年 月 日 监理单位 验收结论 注：1.防护栏类型是指楼板周边、楼梯、阳台、基坑等的临边防护。

2 .检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

3 .检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-4

工程名称 类型 安装单位 施工单位 监理单位 施工现场地面洞口、防护门验收表

工程地点 产品规格 长义宽（mm） 负责人 项目总监 项目经理 产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数 电 话 电 话 电 话 项次 安装质量要求 检查验收记录 防护门（网）安装位置正确，膨胀 1 螺栓数量、规格符合设计要求。

防护门（网）两对角线长度差应W 2 5mm。 3 由于运输、堆放和吊装等造成的构 件变形必须校正。 4 地面洞口固定方式正确，螺栓及膨 胀螺栓紧固符合要求。

续表A-4

检查结果 检查 项，其中合格 项，合格率 单位：（公章） 年 月 日 ％ 技术负责人：（签字） 安装单位检 查评定结果 项目经理：（签字） 单位：（公章） 年 月 日 施工单位 验收结论 项目总监：（签字） 单位：（公章） 年 月 日 监理单位 验收结论 注：1.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-5 施工现场坡（平）屋面临边防护栏安装验收表

工程名称 防护栏 类型 安装单位 施工单位 监理单位 工程地点 负责人 项目总监 项目经理 产品生产单位 产品出厂日期 产品周转次数 电 话 电 话 电 话 项次 安装质量要求 检查验收记录 1

固定栏杆夹具的两侧应与被固定墙 体的接触面积三95%。 夹具丝杠紧固扭矩应在 2 200~230N.m 范围内。 3 防护栏安装就位后，水平横杆的安 装螺栓钉头应全部朝下。 4 由于运输、堆放和吊装等造成的构 件变形必须校正。 5 斜向支撑设置应满足设计要求 续表A-5

检查结果 检查 项，其中合格 项，合格率 单位：（公章） 年 月 日 ％ 技术负责人：（签字） 安装单位检 查评定结果 项目经理： 施工单位 验收结论 （签字） 单位：（公章） 年 月 日 项目总监： 监理单位 验收结论 （签字） 单位：（公章） 年 月 日 注：1 .检验方法：观察、拉线、钢尺、扭力扳手检查。 2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。