（建筑工程制度及套表）污水管网工程资料目录及表格
污水管网工程资料目录
1、施工放样报验单 2、施工测量放线记录表 3、工程定位测量记录 4、工程定位（测量）复核记录
5、高程现场检验记录表 6、地基验槽记录
7、无压力管道严密性实验记录
8、首次使用砼开盘鉴定记录 9、工序工种交接检查记录
10、检验申请批复单 11、隐蔽工程验收表（记录） 12、管道基础及管节安装质量报验表 13、检查（雨水）井砌筑质量报验表 14、浆砌排水沟质量表报验表 15、肓沟质量检验报验表 16、建设项目质量检验评定表 17、单位工程质量检验评定表 18、分部工程质量检验评定表 19、工序质量评定表
20、管道基础及管节安装质量检验评定表
21、检查（雨水）井砌筑质量检验评定表 22、浆砌排水沟质量检验评定表 23、肓沟质量检验评定表 24、市政排水工程外观评分表 25、市政工程竣工验收
检验表01
韶山中路段污水管支护 施工放样报验单
施工单位： 陕西华阳建设工程有限公司第四项目部 合同号： 监理单位： 湘潭宏达创新监理有限公司 编 号：
致 湘潭宏达创新监理有限公司 项目监理部： 根据合同要求，业已完成 韶山中路段污水管支护 施工放样工作，清单如下，请予查验。 项目经理部： （章） 项目经理： 日期： 桩号或位置 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注 附件：测量及放样资料 监理意见： □ 查验合格 □ 纠正差错后合格 □ 纠正差错后重报 □ 按查验意见执行。查验意见一式 份，每份 页。 项目监理部： （章） （总）总监理工程师： 日期： 注：本表一式二份，监理方、施工方各一份。 资料员签章： 检验表02
韶山中路段污水管支护施工放线测量记录表
施工单位：陕西华阳建设工程有限公司第四项目部 合同号： 监理单位：湘潭宏达创新监理有限公司 编 号：
项目名称 湘潭河西商务区平战结合单项工程名称 仪站点坐标：X= Y= Z= 后视点坐标：X= Y= Z= 后视方位角：F后= O ’ ” 设计坐标 实测坐标 测 点 X Y X Y 平差情况 说明 测量 放样点高程 备 注 技术负责 监理工程师 日 期 注：本表一式二份，监理方、施工方各一份。 资料员签章： 工程定位（标高）测量记录 检表3
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 水源地工程 排水工程 测量部位 陕西华阳建设工程有限公施工单位 司第四项目部 施工图号 绝对标高基准点 工程平面位置坐标点 实际定位示意图： 平面位置（坐标）基准点 规划设计+0.000处标高 项目经理 郑化武 专业工长（施工员） 测量员 施工单位检查结果 项目技术负责人： 项目经理： 年 月 日 资料员签章：
工程定位（测量）复核记录 检表4
单位（子单位）工程名称 韶山中段污水管网支护 项目经理 陕西华阳建设工程有限公施工单位 郑化武 司第四项目部 施工图号 施工单位测量员 定位复核示意图： 施工单位 项目技术负责人： 项目经理： 年 月 日 （公章） 监理单位 总监理工程师： 年 月 日 （公章） 建设单位 项目负责人： 年 月 日 （公章） 设计单位 验收人： 年 月 日 （公章） 资料员签章：
高程现场检查记录表 检验表5
施工单位： 陕西华阳建设工程有限公司第四项目部 合同号： KIU-1.5-1 监理单位： 湘潭宏达创新监理有限公司 编 号： 单位工程韶山中路段污水管支护 名称 桩号或测后视 点 前视 仪高 实测标高 设计标高 差值（㎜） 备注 置 范围或位 工地负责人： 技术负责人： 监理工程师： 记录： 注：本表一式二份，监理方、施工方各一份。 资料员签章：
地 基 验 槽 记 录 检验表06
工程名称 坑（槽）轴线位置 开挖时间 验槽时间 湘潭河西商务区平战结合人防工程（地下商场） 建设单位 监理单位 施工单位 设计单位 附图或说明 检 查 内 容 及 检 查 情 况 初验结论 土质情况 槽底标高 坑（槽）几何尺寸 地下水情况 其他异常情况 复验结论 施工员： 质检员： 记录： 年 月 日 资料员签章：
无压力管道严密性实验记录 检表7
工程名称 施工单位 起止井号 管道内径 管材种类 （mm） 试验段上游设计水头 观测次起始时间T1 1 2 3 试验水头（m） （高于上游管内顶） 观测结束时间T2 恒压时间恒压时间内补实测渗水量q（L/min·m） 允许渗水量 （m3/24h·km） 接口种类 试验段长度（m） 实验日期 渗水量测定记录数 T（min） 入的水量W（L） 折合平均实测渗水量 （m3/24h·km） 外观记录 验收意见 核定意见 建设单位 监理单位 施工单位 资料员签章：
管道强度、严密性试验记录 检表7
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分项工程 项目经理 分包 分包单位 项目经理 管道系统名称及管材材质 编号 工作压力（MPa） 设计（规范）试验压力（MPa） 实际试验压力（MPa） 稳压时间(min) 实测压降（MPa） 严密性试验压力（MPa） 稳压时间(min) 压力降（MPa） 外观检查 试验日期 备注 施工员 经检查符合要求， 施工单位检查结果 试验员 报监理（建设）单 专业质量检查员： 位验收 专业项目技术负责人： 专业项目经理： 年 月 日 □ 符合要求，同意验收 监理（建设）单位 □ 不符合要求，不同意验收 验收结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 资料员签章：
首次使用混凝土开盘鉴定记录 检表8
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工部位 项目经理 分包项目经理 设计强度等级和其它技术要求 石 水 外加剂 掺和料 配合比编号 材料名称 每㎥用料（㎏） 调整后每盘用料（㎏） 鉴 鉴定项目 定 结 果 鉴定结论： 设计 实测 水泥 砂 砂含水率（℅） （℅） 石含水率（℅） （℅） 坍落度（㎜） 混凝土试块抗压强度（MPa） 原材料与申请单是否符合 项目技术负责试验员 施工员 人 监理工程师 （建设单位项目技术负责人） 资料员签章： 年 月 日
混 凝 土 浇 筑 记 录 检表8
分部分项工程 名称及部位 混凝土 强 度 等 级 混凝土试 验调整配 合 比 坍落度 cm 每 次 搅 拌 用 量 （kg） 材 料 名 称 规格及种类 数 量 养 护 要 求 本项工程混凝土量 拌和方法 拆模日期及强度要求 试验组数 试块制作人 水 水泥 砂子 本日完成量 振捣方法 试块编号 石子 外加剂 配料负责人 W/C 作业 班组 水灰比 气温 下午 ℃ 当日 上午 ℃ 记 事： 施工负责人： 记录员： 年 月 日
工序工种交接检查记录 检表9
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 项目经理 分包项目 分包单位 经理 交接工序名称 下道工序名称 自检情况 专职检查情况 部位 班组长： 施工员： 年 月 日 班组长： 施工员： 本道工序班组意见 交接检查情 班组长： 专业质量检查员： 年 月 日 监理单位意见 下道工序班组意见 班组长： 施工员： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 况 施工员： 年 月 日 资料员签章：
检验表10
检验申请批复单
施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到场检验时间： 施工方递交日期、时间和签字： 监理人员收件日期、时间和签字： 验收意见： 本项目可以继续进行： 质量证明附件： 监理工程师签字： 日期： 年 月 日 注：本表一式二份，监理方、施工方各一份。 资料员签章： 施工方收到日期、时间和签字： 隐 蔽 工 程 验 收 记 录 检验表11 工程名称 部位（轴线、标高） 图号 简 图 及 说 明 见附图： 自检人签字： 年 月 日 以上项目经我单位自检完毕，请建设、设计单位和监理单位于 年 月 日前来现场检查核验。 核验 意见 监理工程师： 年 月 日 建设单位 设计单位 监理单位 施 工 负 责 人： 签 章 签 章 签 章 专职质量检查员： 施工班（组）长： 签 章 施工单位 资料员签章：
检验表12
管道基础及管节安装现场质量检验报验单
施工单位： 陕西华阳建设工程有限公司第四项目部 合同号： 监理单位： 湘潭宏达创新监理有限公司 编 号：
工程名称 桩号及部位 施工时间 检验时间 项次 检验项目 砼抗压强度或规定值或 允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 砂浆强度（Mpa） 2 管轴线偏位（mm） 管内底高程(mm) 3 4 基础厚度(mm) 5 管座宽度（mm） 宽度 6 抹带 厚度 工地负责人： 技术负责人： 质检员： 日期： 验收结论： 监理工程师： 日期： 年 月 日 注：本表一式二份，监理方、施工方各一份。 资料员签章： 不准翻印检查井浇筑现场质量检验报验单
施工单位： 陕西华阳建设工程有限公司第四项目部 合同号： KIU-1.5-1
监理单位： 湘潭宏达创新监理有限公司 编 号： 检验表13
工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 检 验 项 目 砼抗压强度（Mpa） 轴线偏位（mm） 圆井直径(mm) 规定值或 允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 工地负责人： 技术负责人： 质检员： 日期： 验收结论： 监理工程师： 日期： 年 月 日 注：本表一式二份，监理方、施工方各一份。 资料员签章：
浆砌排水沟现场质量报验单
施工单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 检验表14
工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检 验 项 目 砂浆强度（Mpa） 轴线偏位（mm） 沟底高程(mm) 墙面顺直度或坡度(mm) 断面尺寸（mm） 铺砌厚度（mm） 基础垫层宽、厚（mm） 规定值或 允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 工地负责人： 技术负责人： 质检员： 日期： 验收结论： 监理工程师： 日期： 年 月 日 注：本表一式二份，监理方、施工方各一份。 资料员签章： 不准翻印 盲沟现场质量检验报验单
施工单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 检验表15
工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检 验 项 目 沟底纵坡（%） 断面尺寸（mm） 规定值或 允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 工地负责人： 技术负责人： 质检员： 日期： 验收结论： 监理工程师： 日期： 年 月 日 注：本表一式二份，监理方、施工方各一份。 资料员签章： 不准翻印总评表1 建设项目质量检验评定表
项目名称 起讫桩号 施工单位 路线名称 完工日期 监理单位 单 位 工 程 合同段 质量等级 公路等级 监理意见： 施工单位 工程名称 单位工程优良率（%） 实得分数 建设项目质量等级 评定意见 统计： 复核： 项目总工： 项目经理： 日期： 资料员签章： 不准翻印
总评表2 单位工程质量检验评定表单位工程 名 称 路线名称 施工单位 所属建设项 目 工程地点桩 号 监理单位 分 部 工 程 施工单位 工程名称 实得分数 加权平均分 合 计 权值 加权得分 质量等级 质 量 评 定
合同段 公路 等级 等级 监理意见： 评定意见 统计： 复核： 项目总工： 项目经理： 日期： 资料员签章： 不准翻印
总评表3 分部工程质量检验评定表分部工程 名 称 所属建设 项 目 施工单位 所属单位工 程 工程部位 监理单位 分 项 工 程 施工单位 工程名称 实得分数 加权平均分 合 计 权值 加权得分 质量等级 等级 质 量 评 定
合同段 公路等级 监理意见： 评定意见 统计： 复核： 项目总工： 项目经理： 日期： 资料员签章： 不准翻印
工序质量评定表
单位工程名称： 部位名称： 工序名称： 桩号位置： 评表31 主 要 工 程 数 量 序号 1 2 3 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 交 方 班 组 量测项目 外 观 检 查 项 目 规定值或 允许偏差（mm） 接 方 班 组 1 2 3 4 质 量 情 况 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 5 6 7 8 9 应检合格合格率（%） 评定意见 10 11 12 13 14 15 点数 点数 监 理 意 见 签字： 平均合格率(%) 评 定 等 级 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日
资料员签章： 不准翻印
评表1 管道基础及管节安装质量检验评定表 编号：
项目名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监理单位 施工单位 规定值或允许偏差 合 计 检 测 结 果 检测数 合格数 公路等级 合同段 检 测 项 目 砼或砂浆强度(Mpa) 管轴线偏位（mm） 管内底高程（mm） 基础厚度（mm） 管座宽度（mm） 抹 带 宽 度 厚 度 质 量 评 定 合格率（%） 规定分 实得分 30 15 15 10 10 10 10 100 相邻管内底错口（mm） 10 外观鉴定 减分 质量保证资料 减分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 项目总工： 项目经理： 日期： 资料员签章： 不准翻印
评表2 检查（雨水）井砌筑质量检验评定表 编号：
项目名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监理单位 施工单位 规定值或允许偏差 检 测 结 果 公路等级 合同段 检 测 项 目 砂浆强度（Ｍpa） 轴线偏位（mm） 园井直径或方井长、宽（mm） 井盖与相邻路面高差（mm） 质 量 评 定 合格率（%） 规定分 实得分 30 20 20 30 100 检测数 合格数 10 合 计 外观鉴定 减分 质量保证资料 减分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 项目总工： 项目经理： 日期： 资料员签章： 不准翻印
评表3 浆砌排水沟质量检验评定表 编号：
项目名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监理单位 施工单位 规定值或允许偏差 检 测 结 果 公路等级 合同段 检 测 项 目 砂浆强度（Mpa） 轴线偏位（mm） 沟底高程（mm） 墙面直顺度或坡度（mm） 断面尺寸（mm） 铺砌厚度（mm） 基础垫层厚、宽（mm） 质 量 评 定 合格率（%） 规定分 实得分 30 10 15 10 15 10 10 100 检测数 合格数 10 合 计 外观鉴定 减分 质量保证资料 减分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 项目总工： 项目经理： 日期： 资料员签章： 不准翻印
评表（4） 肓沟质量检验评定表 编号：
项目名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监理单位 施工单位 规定值或允许偏差 检 测 结 果 公路等级 合同段 检 测 项 目 沟底纵坡（%） 断面尺寸（mm） 质 量 评 定 合格率（%） 规定分 实得分 50 50 100 检测数 合格数 10 合 计 外观鉴定 减分 质量保证资料 减分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 项目总工： 项目经理： 日期： 资料员签章： 不准翻印
评表（5） 市政排水工程外观评分表
项目名称 桩号及部位 施工单位 施工负责人 填土认证 （分层压实、含水量、密度情况） 检查项目 外观要求 1管道平稳、直顺、无倒流水， 缝宽均匀。 2、接口平直，止水装置准确， 排管 沫槽密实、饱满无裂缝、空鼓，不漏水。 3、构件质量符合要求。 20 0.30 30 存在问题 应得分 实得分 加权 系数 认证单位 评分 50 1、接口密实、平顺、不脱落。 止水装置符合要求，内涨圈顶管 对中，不漏水。 2、线形直顺，坡度正确。 30 50 3、构件质量符合要求，无破损。 20 1、墙面平直、砂浆饱满，错 缝砌筑，无通缝、裂缝，坡砖石渠 度正确。 2、变形缝贯通、垂直、抹面 无空鼓，裂缝，不漏水。 1、混凝土外光内实，墙、板 面无裂缝，蜂麻、露筋，坡度正确。 混凝土渠 2、变形缝贯通、垂直、预埋 件准确。 3、渠底无垃圾、砂浆、杂物。 年 月 日 检查人：
50 50 60 20 20 资料员签章： 不准翻印
评表（6） 市政排水工程外观评分表
项目名称 桩号及部位 施工单位 施工负责人 填土认证 （分层压实、含水量、密度情况） 检查项目 外观要求 1、井壁垂直，抹面压光无空 鼓、裂缝。 存在问题 应得分 实得分 加权 系数 0.30 认证单位 评分 检查井 70 2、流槽平顺，无倒流水，踏步牢固，位置正确，无垃圾。 3、井框、井盖完整无损，配套严密，安装平稳，位置正确，高度符合规定。 10 20 1、分层填土，井边压实到位，填土到位，不带水回填。 回填土 2、管道顶，井周围无下沉迹象。 1、砌体材质合格，错缝砌筑， 灰缝饱满密实，无裂缝、空鼓、脱落， 护坡档墙 2、沉降缝垂直、贯通，预埋件、泄水孔、反滤层、防水设施正确， 年 月 日 检查人：
注：1、如无护坡挡墙加权系数为排管0.35，检查井0.35，回填0.3。 2、某些项目是在施工过程中检查到的，应有足够数量。
3、根据存在问题多少和严重程度，参照外观要求和应得分，酌情扣分。
50 0.20 50 60 40 0.20 资料员签章： 不准翻印
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