出生日 姓名 性别 期 身份证号 近期 二寸免冠 正面婚 出生地 半身 彩色照片 民族 否 既往病史 裸眼视力 医师意见： 左 矫正视力 眼疾 眼 右 色觉 厂* 签名： 医师意见： 耳 鼻 喉 听力 耳疾 左 鼻及鼻窦 右 内 签名： 次/ 脉 呼吸 分 搏 / 次/分 血压 医师意见： mmHg 发育及营 养 心肺功能 肝、脾、双 科 肾 签名 腹部查体 辅 助 检 查 X线 医师签名： 医师签名： 心电图 血糖 医师签名： 医师签名： 肝、肾功 结 血常规 果 医师签名： （请在以下项目序号前V表示选疋该项体检结果） 结果： 打 ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢 性病 ④传染病传染期 体 检 ⑤精神病发病期 ⑥身 体残疾 说明：如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“ 一、 表示： 、脑血管病 3 、慢性呼吸系 1、 心血管病 2 结 果 / * t 统病 4 4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 6 、结核病 9 、其他： 年 月 日 医师签名 : 体检日期：
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