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多排螺旋CT对胃癌诊断及术前分期的研究进展

2020-07-14 来源:好走旅游网
宁胃 学杂焘20o9年2月第3l卷第2期NingxiaMed J,Feb.20o9,V0l,31,No.2 ・l83・ 文章编号:1001—5949(2009)03—0183—02 ’ ’综 述・ 多排螺旋CT对胃癌诊断及术前分期的研究进展 赵[关键词】 螺旋CT;胃肿瘤;术前分期 丹,郭玉林 [文献标识码】A [中图分类号】R814.42 胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤,居全身恶性肿瘤之 首。近年来胃癌的手术治疗趋向于个体化,不同分期的胃癌 选择合理的术式依赖于准确的术前诊断。CT检查是术前常 用的诊断方法,可于手术前对胃癌病变的侵犯范围、大小及 程度进行较准确的估计,避免不必要的剖腹探查…,对提高 切除率,制定胃癌治疗方案有着十分重要的指导作用。本文 综述了多排螺旋CT诊断胃癌及术前分期的研究进展。 l胃癌及其分期 1.1 胃癌的研究现状:胃癌是源自胃黏膜上皮细胞的恶 性肿瘤,是胃肠道最为常见的恶性肿瘤,好发于中老年男性。 我国胃癌粗死亡率为l7.30/10万,中国人口调整死亡率为 15.41/10万,属胃癌高发国家 。 1.2 胃癌的常见分期分型 1.2.1 TNM分期:1997年国际抗癌联盟(UICC) 根据胃癌 预后等方面提出的TNM分期规定,肿瘤浸润深度用T来表 示,可以分为:T。:肿瘤侵及黏膜和(或)黏膜肌层(M)或黏膜 下层(SM)。SM又可分为SM。和SM:,前者指癌肿越过黏膜 肌层不足0.5mm,而后者超过0.5ram。T :肿瘤侵及肌层 (MP)或浆膜下(ss)。T,:肿瘤侵及浆膜(SE)。T4:肿瘤侵 及邻近组织或经腔内扩展至食管、十二指肠。T :肿瘤侵及 深度不明确。其中T。期为早期胃癌,无论有无淋巴结转移; T 一T 期为进展期胃癌。淋巴结分期强调转移淋巴结的数 目而不考虑淋巴结所在的解剖位置,规定pN。期:转移的淋 巴结数为1—6个;pN 期:转移的淋巴结数为7一l5个;pN, 期:转移的淋巴结数为l6个以上。远处转移用M表示,M。 表示无远处转移,M。表示有远处转移。 2000年WHO的胃癌TNM病理诊断分期标准为:T分 期,To:无原发肿瘤证据;Tis:原位癌;T,:肿瘤浸润固有层或 黏膜下层;T2:肿瘤浸润肌层;T :肿瘤浸润浆膜层未侵及邻 近结构;T4:侵及邻近结构。N分期,N。:无区域性淋巴结转 移;N-:1—6个区域淋巴结转移;N::7—15个区域淋巴结转 移,包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴 结转移;N :>15个区域淋巴结转移。M分期,Mn:无远处 转移;M :有远处转移,包括l2一l6组淋巴结。 1.2.2进展期胃癌的Borrman分型 :I型:息肉(肿块)型; Ⅱ型:无浸润溃疡型,病灶与正常胃界限清楚;11I型:有浸润 溃疡型,病灶与正常胃界限不清楚;1V型:弥漫浸润型。 1.2.3 Lauren分型 :根据此标准胃癌可分为两种类型,即 肠型胃癌和弥漫型胃癌。肠型胃癌以肿块结构为形态特征, 同慢性胃炎、肠化生和环境有关,常发生在高发区,常见于老 【作者单位]宁夏医科大学附属医院,宁夏银川750004 年男性且预后较好,由于宿主反应,肿瘤扩展边缘多见炎性 浸润。弥漫性胃癌由于癌细胞的广泛分布,形态上无明确肿 块形成,在黏膜层广泛浸润发展,同遗传因素及A型血有 关,由于弥漫型胃癌的强浸润性,常可导致远播淋巴结转移、 腹腔种植和腹水。 1.2.4组织类型:日本胃癌研究协会于1993年将胃癌分为 3型 ,即普通型,包括乳头状腺癌、管状腺癌(高、中分化 型)、低分化腺癌(实体癌和非实体癌)、印戒细胞癌和黏液细 胞癌;特殊型,包括腺鳞癌、鳞状上皮癌、未分化癌和不能分 类的癌;类癌。 2胃癌的SCT表现及TNM分期 2.1 正常胃壁的SCT表现:胃在正常充分扩张的情况 下,一般厚度<6ram 。在使用了水作为阴性口服造影剂 后,胃的轮廓细节及黏膜形态在CT上的清晰体现成为可能。 正常胃壁呈单层或2—3层的多层强化结构,若为两层强化 结构,则内层较外层为强,若为3层强化结构则内外层之间 可见1—4mm厚的低密度层,内层相对其余两层密度仍高。 2.2 胃癌的SCT表现及TNM分期 2.2.1 胃癌的SCT表现:①胃壁增厚。在扩张良好情况下, 若胃窦部厚度超过3mm,胃体部超过5 mm,胃底部超过 7mm,应认为有胃壁增厚。肿瘤胃壁呈局限性或浸润性增 厚,柔软度消失,癌肿侵犯浆膜层或邻近组织后,常伴有不规 则小结节突向胃腔。②局部胃壁的异常强化。因胃癌血供 丰富,早期就可强化。③软组织肿块,表现为向胃腔内突出 的软组织肿块影,形态多数不规则,可呈分叶状,同时多与胃 壁增厚并存。④癌性溃疡。在肿块或增厚的胃壁上看到溃 疡与环堤,即“腔内型”龛影。⑤胃腔狭窄。胃壁广泛性增 厚,胃腔缩小、狭窄、变形,壁僵硬,以全胃癌与胃窦癌多见。 ⑥胃周改变。胃周脂肪层模糊、消失,肿瘤侵犯周围脏器,即 肿块与脏器间的脂肪间隙消失。⑦胃癌术后复发,表现为胃 壁增厚,软组织肿块。多数病灶在动脉期不均匀强化,门脉 期渐进性显著强化,平衡期病灶延迟强化。 2.2.2胃癌的CT分期:TsUda等 。 的研究结果显示,当正 常胃壁呈多层结构时,其外层结构完整正常,而内层结构有 增厚或增强时,提示早期胃癌,此时中层可不消失也可被肿 瘤切断。以形态学特征作为诊断依据时,特异度和阳性预测 值分别为93%一100%和80%一100%,但灵敏度只有 67%一72%。 SCT诊断进展期胃癌的T分期标准 7,9 J:SCT—T :(1)胃病 变近似于正常胃壁表现;(2)胃病变区显示多层结构,而相 应于黏膜下层的低密度带完整。SCT—T2:增厚的胃壁外周 光整,病灶周围有清晰的脂肪层;SCT—T3:增厚的胃壁外周 ・184・ 不规整,病灶周围脂肪层模糊,有时可见腔外结节;SCT—T4: 胃部肿块与邻近脏器之间的脂肪层消失。SCT对进展期胃 癌的检出率较高,达98%一100%”,gj。SCT对T1和T2期较 难区分,但其对T2和T]的鉴别准确度较高,高达80%一 85% 。主要依据浆膜是否受到侵犯,任何胃壁外表面的不 均匀强化或不规则结节都提示浆膜受侵。胃周脂肪少、癌肿 周围炎性反应、肿瘤细胞微观浸润人胃周脂肪组织,均可不 伴有大体肿块形成。空间分辨率低、手动注入造影剂、胃壁 多层强化结构显示不一致,都可影响SCT对浆膜侵犯程度的 准确评估。在鉴别T]和T4期上,三相SCT有着不可比拟的 优势,它能有效辨别T]的纤维膜,对T3和T4期的鉴别准确 度分别为80%、7O% 。 胃癌淋巴结转移及N分期:淋巴结转移是影响胃癌预后 的最重要因素之一。正常淋巴结脂肪成分较多,平均CT值 为一13HU,胃癌组淋巴结的平均CT值为20HU。绝大多数 的研究将正常淋巴结直径的上限定在8—15mm ,Fukuya 等 认为利用这一标准进行术前淋巴结分期存在着相当数 量的假阳性与假阴性。Fukuya等 的标准为,转移淋巴结直 径>5mm,增强时轻一中度强化,呈相对高密度或周边高密 度中心低密度,短/长轴比值≥0.7。而在Dorfman等 的研 究报道中,上腹部正常淋巴结直径的上限依其位置的不同在 6—11mlTI。 胃癌转移的主要征象如下:①腹膜转移,主要表现为腹 水、腹膜增厚,可为结节型、片状型及不规则型。肠系膜转 移,表现为串状排列的圆形软组织密度影,增厚的肠系膜放 射状离开系膜根部,系膜内脂肪密度明显增高。大网膜转 移,早期表现为大网膜脂肪内出现软组织影,继而出现分散 的结节,通常边界不规则,强化不均匀,晚期可出现“网膜 饼”。张欢 等研究显示,螺旋CT对腹膜转移的敏感性为 45.O%,漏诊主要为不伴腹水的转移小结节。②肠管转移, 表现为肠壁不规则增厚,强化不均匀,可合并梗阻。③卵巢 转移,即Krukenburg瘤,表现为附件区软组织包块,常合并腹 水,CT的检测率可达95% …。④食管壁增厚,超过5mm或 十二指肠增厚超过1mm,且有肿瘤侵犯的证据被认为是肿瘤 直接侵犯的征象。⑤肝实质的肝转移多,表现为单发或多发 的环形晕样强化低密度影。张欢 等研究显示,螺旋CT对 肝转移判断的敏感性较高达到88.9%。 3 SCT三相扫描 Takao等于1998年提出了SCT 2次给药3次扫描胃癌的 新方法,其优势在于:由于动脉相可以清晰显示正常胃壁及 早期胃癌的层状结构以及进展期胃癌内层的强增强,因而动 脉相在肿瘤的检出及评估肿瘤沿壁伸展的范围上起到重要 作用;延迟相在证实胃癌尤其是进展期胃癌的浸润深度上具 有重要意义,门静脉相在判断肝转移时必不可少。 4 SCT薄层扫描及多平面重建 由于部分容积效应,当胃癌与邻近器官的间隙平行或斜 行于扫描方向时,胃癌与邻近器官之间的关系很难确定。此 外,大多数的胃癌显示出明显的对比增强,其CT强度类似于 邻近肝、胰腺等多血供脏器,因而通过CT强度来辨别胃癌与 2009年2月第31卷第2期Ningxia Med J,Feb.2009.Vol 31.No.2 周围器官的直接浸润并不可靠 7 J。Fukuya等” 的研究表明 利用薄层扫描和SCT的多平面重建(MPR)可以解决这些问 题。横断面CT对胃癌与邻近器官间的脂肪层显示不清时, MPR能显示正常的脂肪线和胃壁轮廓光滑与否。要提高螺 旋CT对邻近脏器侵犯及腹腔内转移判断的准确率,应注意 应用薄层扫描及MPR,灵活使用窗口技术,常规增强扫描。 Fukuya等 在研究中发现,MPR提高了因部分容积效应难 以检测到的胃大弯处胃癌和胃角处胃癌的检出率以及分期 的准确性。 正确的胃癌术前分期对选择治疗方案和评价预后有重 要的指导意义,以水作为阴性口服造影剂后SCT已成为胃癌 诊断及术前分期的重要手段。尽管在评估壁内肿瘤时仍具 有局限性,需结合超声内镜等其他辅助手段,但随着扫描时 间的缩短、技术的改善、空间定位的准确以及空间分辨率的 增加,SCT将在胃癌的诊断中发挥更大的作用。 [参考文献】 [1]Park MS,Ha HK,ChoiBS,et a1. ography[J].Radiology, 2004,231:421—426. 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