编号：浙运政备- 〔 〕 经营人的法定代表人 基本（负责人） 情况 地 址 姓名或名称 经办人 公民身份号码/社会信用代码 联系电话 邮政编码 □法定代表人或者主要股东发生变化 □企业名称变更 备□固定的办公场所发生变化 案□海务、机务管理人员发生变化 事□与其直接订立一年以上劳动合同的高级船员的比例发生变化 项 □经营的船舶发生重大以上安全责任事故 □委托的船舶管理企业发生变更或者委托管理协议发生变化 具体 内容 附送 材料 经营人承诺： 本经营人保证上述填表内容及提供的材料均真实有效。 经营人签名或盖章： 填表日期： 年 月 日 港航 管理 （盖备案专用章） 机构 年 月 日 意见 备注：1.本文书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，填写必须真实、清晰、完整。2.备案事项“附送材料”应根据实际情况选择打“√”。3.“具体内容”栏对应备案事项填写发生变化或安全责任事故的具体内容，海、机务管理人员变更的应填写变更后人员的姓名、职务、船员等级与职务、适任证书号码。4.需回执的，可填写“港航管理机构意见”一栏。
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