单位公章：（请压照片）
姓 名 政治面貌 参加工作时间 身份证号 组织机构代码 毕业院校/专业 工作单位 单位地址 安全培训 证书名称 安全培训合格证书 备 注 安全培训 证书编号 单位类型 性别 民族 工龄 出生年月 学历 / 学位 职 称 职 务 资格类型 毕业时间 联系电话 辖 区 证书有效期 新泰 复训时间记录 手机 2寸近期 免冠彩照 （写明从事安全工作时间、单位、部门及相关专业） 从事安全工作 简 历 （安全工作受奖励情况） 学员本人签名： 201 年 月 日 制表人： 制表时间： 201 年 月 日
注： “安全培训合格证书”必须提供：1.身份证复印件2.毕业证复印件3.两寸彩照两张。
身份证复印件粘贴处
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