“青春携手，爱心圆梦”2014年海口市高考特困生助学金申请表 姓 名 身份证号 户口所在地 海南省海口市 区 高中就读学校 准考证号 高考成绩 科类 性别 民族 出生日期 近 期 免 冠 照 片 录取院校及专业 省（市、区） 院校 专业 家长姓名 父亲： 母亲： 联系电话 通讯地址 受助生本人银行账户资料 QQ /E-mail 户 名 开户行 邮政编码 卡 号 银行 支行（必须写到支行名称） 高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) 高中学校 推荐意见 班主任签字： 学校盖章 联系电话： 2014年 月 日 所在村（居） 委会意见 经办人： 村（居）委会盖章 2014年 月 日 团 区 委 审核意见 经办人： 2014年 月 日
团 市 委 审批意见 负责人： 2014年 月 日
申请理由（不少于200字） 学生签名： 此处张贴申请人身份证复印件 注：此表一式两份，团区委、团市委各保留一份。
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