鼻内镜下鼻中隔成形术65例效果分析

西南军医２００９年３月第ｌ１卷第２期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｏｎ　ｉｎ　Ｓｏｕｔｈｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ　Ｍａｒ．，２００９；１１（２）　鼻内镜下鼻中隔成形术６５例效果分析　李明芬，李建平，张秀元，肖　丽　（解放军第６Ｏ医院五官科，云南大理６７１００３）　【摘要】　目的探讨内窥镜下鼻中隔成形术的方法及疗效。方法成形术。结果对６５例鼻中隔偏曲患者行鼻内窥镜下鼻中隔　经内窥镜行鼻中隔　经随访１～６个月，无鼻中隔穿孔、血肿、脓肿或鼻腔粘连，客观治愈率１００％。结论成形术操作精细准确，适应证广，值得临床推广。　【关键词】鼻中隔成形术；内窥镜　【中图分类号】Ｒ　７６５．３　【文献标识码】Ｂ　鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或两侧，或局部有突起，　并引起鼻腔功能障碍和症状如鼻塞、鼻出血、头痛等，是临床上　常见病之一，它不仅引起上述症状，而且常常诱发鼻窦炎、咽喉　炎等疾病。矫正鼻中隔偏曲可以治愈或明显改善上述症状或　疾病。传统的治疗方法有鼻中隔黏膜下切除术和矫正术两种。　我科２００７年３月至２００８年７月对６５例鼻中隔偏曲患者行鼻　内镜下鼻中隔成形术，效果满意，现报告如下。　１资料与方法　１．１临床资料鼻中隔成形术６５例，男性４６例，女性ｌ９例，　１７～６５岁，平均２９岁。四方软骨均有不同程度的偏曲，其中鼻　中隔中后段Ｃ形偏曲３５例，嵴（棘）突状偏曲ｌ８例，不规则偏　曲１２例。以鼻塞为主诉４｜Ｄ例，头痛１２例，鼻出血８例，咽喉不　适５例。其中单纯鼻中隔偏曲ｌ２例，合并鼻窦炎２４例（均为　Ｉ型１期）。　１．２手术方式手术均在局麻下进行。用ｌ％利多卡因５ｍｌ　（含适量副肾上腺素）浸润麻醉鼻中隔前端凹面鼻前庭内侧　壁、两侧鼻底部的前端及鼻中隔的后端，然后用１％丁卡因一　副肾上腺素棉片表面麻醉两侧鼻腔黏膜，麻醉成效后施术。在　鼻内窥镜明视下行鼻中隔成形术，常规在鼻中隔左侧皮肤与黏　膜交界处前约２ｍｍ处做“Ｌ”形切口，上起鼻阈角，下至鼻中隔　底部，切透软骨膜，用弯剥离子小心分离左侧粘软骨膜和粘骨　膜至偏曲部后方，用鼻中隔黏膜刀在筛骨垂直板、犁骨与方形　软骨交界处的骨缝前方（上方）约２ｍｍ处切开鼻中隔软骨，用　弯剥离子小心分离右侧粘骨膜，充分暴露筛骨垂直板、犁骨和　上颌骨鼻嵴。用咬骨钳直接咬除偏曲的骨质部分，也可在突起　前行“卜”形切口，只剥离１侧黏骨膜，用直钳或水平凿去除突　起。复位黏骨膜。“Ｓ”型偏曲均有不同程度的犁骨或筛骨垂直　板的弯曲，分离双侧黏骨膜时不超过弯曲的突起部，先以咬骨　钳咬除分离的软骨，在内镜下清晰地窥清剥离部分，再以剥离　器插入骨与黏骨膜间，由前向后边分离边咬切，同时用吸引器　吸出碎骨及刮断纤维粘连带，能顺利进行到后端，可完全避免　黏膜损伤。为防止血肿及贴拢不佳，用可吸收线倒…８缝合双　侧黏骨膜。对上颌骨鼻嵴处的偏曲可用骨凿小心分次凿除予　以矫正。以甲硝唑冲洗术腔，缝合切口。双侧鼻腔中隔侧垫铺　条油纱，术中一般不用撑开器。术后应用抗生素预防感染，２　～３ｄ抽出油纱条，５—６ｄ拆线，１％呋麻液及复方薄荷油点鼻，　・２３８・　【文章编号】１６７２－７１９３（２００９）０２－０２３８－０２　每日清理鼻腔。　２结果　２．１疗效评定标准…治愈：鼻中隔矫正满意，创口愈合，症　状消失；好转：鼻中隔矫正满意，创口愈合，因对侧鼻甲代偿性　肥大，使鼻腔通气不畅，偶有头胀、不适等；无效：鼻中隔矫正不　满意，鼻腔通气未改善，鼻塞、头痛等症状仍存在。　２．２结果术后患者均无鼻中隔穿孔、鞍鼻、鼻腔干燥等并发　症，于术后３个月复查，结果以鼻塞为主诉的患者，鼻塞症状消　失、感到满意的３６例，症状改善４例；以头痛、鼻出血、咽喉不　适为主诉的２５例患者，症状均消失。　３讨论　现代鼻中隔手术的经典术式是１９０４年Ｋｉｌｌｉａｎ和１９０５年　Ｆｒｅｅｒ介绍的鼻中隔黏膜下切除术。但是，此手术不仅易引起　外鼻畸形和鼻中隔的前端穿孔，而且为鼻中隔的再次手术带来　了诸多困难。近年来的研究表明，传统的鼻中隔黏膜下矫正术　有许多缺点：（１）因术腔深在，照明欠佳，对于前鼻孔或鼻域狭　窄者更甚，故术中操作具有一定的盲目性，不能及时发现鼻中　隔穿孔等并发症；（２）过多地切除鼻中隔软骨容易出现手术后　鼻中隔穿孔、鞍鼻等并发症【２Ｊ。鼻内窥镜下鼻中隔粘膜下矫正　术是在直视下手术，视野清晰，能够窥及鼻腔各个部位，克服了　传统手术术野照明不够充分、深在部位需要摸索操作的缺点。　利用鼻内窥镜照明好、视野清晰、直视手术、操作准确、微创的　特点，内窥镜可直接达到深在部位，深部操作也直视易行　，使　部位较深的偏曲中隔软骨、筛骨垂直板或犁骨骨嵴均能够容易　得到彻底的矫正，在内窥镜直视下操作，可以清楚地看到鼻中　隔软骨与筛骨垂直板的结合处，以及犁骨、上颌骨鼻嵴与骨中　隔软骨下部的“错茬交接”和纤维粘连带，操作准确，不致于鼻　中隔穿孔。尤其对鼻中隔棘、嵴处黏骨膜的分离更有把握，即　使有单侧黏骨膜破损，均能及时发现，可改变剥离路径，防止　撕裂更大。还可以边切除偏曲部分鼻中隔边分离黏膜，而不象　传统方法需将双侧黏软骨膜及黏骨膜剥离至一定范围方可取　出偏曲的鼻中隔。该法还可以利用吸引器和咬骨钳边咬骨、吸　引边分离黏膜，既提高了手术速度，又减少了出血，增加了手　术的安全性。故鼻内窥镜能较好地适用于各种类型鼻中隔偏　曲术。该手术操作精细，鼻外侧壁粘膜基本不会受到损伤，从　西南军医２００９年３月第ｌ１卷第２期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｏｎ　ｉｎ　Ｓｏｕｔｈｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ　Ｍａｒ．，２００９；１１（２）　而避免了术后鼻腔粘连形成。能够准确选择病变切除范围，因　民军医出版社，１９９８．６０２．　而减少了操作的盲目性，最大限度地矫正了偏曲，避免鞍鼻、鼻　［２］　古庆家，安惠民，周光耀，等．鼻内镜下鼻中隔成形［Ｊ］．中国耳鼻　中隔穿孔等并发症发生，达到恢复鼻腔通气功能的目的。　咽喉头颈外科。２００４，（６）：３８７—３８８．　与鼻中隔黏膜下切除或矫正术相比，鼻内镜下鼻中隔成形　［３］韩德明，周兵．鼻内窥镜外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版　术有照明好、视野清晰、直视手术、操作准确、微创的特点，缩　杜，２００１．１３１～１４４．　短了手术时间，减少了术中出血量，减轻了患者的痛苦等诸多　（收稿日期：２００８－０５－２６）　优点。　参考文献　（１］孙传兴．临床疾病诊断依据治愈好转标准［Ｍ］．第２版．北京：人　损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究进展　戴睿武，王雨综述，汤礼军审校　（成都军区总医院全军普通外科中心，四川成都６１００８３）　【关键词】腹部创伤；损伤控制外科；治疗　【中图分类号】　Ｒ６５６　【文献标识码】Ａ　【文章编号】　１６７２－７１９３（２００９）０２－０２３９－０３　随着当今社会的发展，机动车辆的普及、超高层建筑的增　伤员中仅存活了１例，而以简单快捷的方法控制出血和消化道　多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，以及局　破裂、积极纠正凝血障碍后再次进腹完成确定性手术的１７例　部武装冲突绵延不断，高能、高速武器的广泛使用，使得创伤发　中，１１例得以存活。Ｒｏｔｏｎｄｏ等【６　于１９９３年更加明确地使用了　生率有增无减，并且致伤因素的动能明显加大，严重创伤和多　“损伤控制”这一表述，认为早期施行ＤＣＳ，可以挽救原来认为　发伤的比例显著增加。此类伤员由于伤情复杂、机体内环境严　无法挽救的危重伤员。近年来，随着更多的临床实践，人们一　重紊乱，死亡率极高。且创伤多发生于青壮年，伤后潜在寿命　致认为ＤＣＳ是指针对严重创伤伤员进行阶段性修复的外科策　损失年数和对社会生产力的影响甚至超过其他疾病，因此提高　略，旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血障碍互相促进而引起的　其诊治水平的紧迫性远远超过其他疾病。部分伤员被送达医　不可逆生理损害，是救治严重创伤的一种明智之举川。其中，　疗单位时已经处于重度失血性休克等“命悬一线”的危急状　腹部创伤ＤＣＳ包括３个不同的阶段：（１）采用快速临时的措施　态，手术干预刻不容缓。此时如按常规进行复杂、费时、创伤性　控制出血与污染，随后快速关闭腹腔；（２）进行致死性三联征　大的确定性手术，往往带来灾难性的结局，即使伤员不在手术　的进一步纠正；（３）最后进行有计划的再次手术对损伤脏器　中死亡，术后也极易出现多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）甚至　以确定性修复。　多器官功能衰竭（ＭＯＦ），存活机会甚小。如何为此类伤员制定　更为合理的治疗策略，是２Ｏ世纪后期临床外科医师所面临的　２腹部严重损伤后ＤＣＳ治疗的病理生理基础　重大挑战。近年来，损伤控制外科（ｄａｍａｇｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ，　严重腹部创伤时，机体病理生理改变的基础是大量失血，　ＤＣＳ）理念作为严重创伤和多发伤治疗的新策略日益受到重　加上复苏时大量的输血、输液，易导致全身生理内环境的紊乱。　视…。本文主要综述ＤＣＳ在腹部脏器严重创伤的临床应用及　因此Ｋａｓｈｕｋ等　提出“血性恶性循环（ｂｌｏｏｄｙ　ｖｉｃｉｏｕｓ　ｃｙｃｌｅ）”　研究进展。　的概念，即伤员的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特　１腹部创伤ＤＣＳ理念的历史沿革及概念　征是机体低温、代谢性酸中毒和凝血障碍三联征，进一步加重　机体多器官功能的损害。此时机体处于生理极限耗竭状态，这　ＤＣＳ理念的最早产生是来自于严重腹部创伤的治疗，而腹　些并不是创伤的起始原因，而是伤员在分子学、细胞学和血流　部创伤ＤＣＳ理念的起源应追溯到１９０６年，Ｓｏｌｌｒｏｅｄｃｒ等　报道　动力学平衡失调的相对晚期表现。一旦出现上述情况，伤员已　了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法。１９５５年文　经面临着死亡和出现严重并发症的危险。　献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不　２．１机体低温指机体中心体温＜３５℃。由于受创机体产　再作为主流外科技术而逐渐弃用　】。１９８１年Ｆｅｉｌｃｉａｎｏ等采用　能适应性减少，尤其是打开腹腔后大量的热量逸散，加上大量　该技术治疗１０例严重肝损伤大出血的伤员，存活率达９０％，肝　的输血、输液等抢救治疗，加之多数外科医师容易忽视手术室　周纱布填塞技术又逐渐获得认可Ｌ４ｊ。１９０：年Ｓｔｏｎｅ等　最早　温、伤员躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等环节，故严　提出了损伤控制概念，他们总结了３ｌ例剖腹手术过程中出现　重腹部创伤伤员普遍存在机体低温。低体温抑制血小板功能，　凝血障碍的伤员，发现采用常规输血补液、确定性手术的ｌ４例　损害凝血机制，增加纤溶蛋白的活性，导致凝血障碍，还可造成　・２３９・