腹腔镜下腹膜透析置管术后综合护理干预及并发症的护理体会

２５４・临床护理・　Ｊｕｎｅ　２０１７，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１６固哑　腹腔镜下腹膜透析置管术后综合护理干预及并发症的护理体会　王珠　聂晚年　（中南大学湘雅医院肾内科，湖南长沙４１０００８）　【关键词ｌ腹腔镜；综合护理干预；慢性肾功能衰竭；腹膜透析　中图分类号：Ｒ４７３．６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—８１　９４（２０１　７）１６－０２５４—０２　随着终末期肾病（ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ　ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）的发病率及患　病率逐年增加，慢性肾功能衰竭（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ，ＣＲＹ）已然成　为威胁人类健康的重大疾病，是世界主要人类公共健康问题之一，全　球每年发病率约１Ｏ馏％　】。终末期肾病主要是以透析治疗来进行替代　治疗，相比与血液透析，腹膜透析（ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｄｉａｌｙｓｉｓ，ＰＤ）在ＣＲＦ　患者替代治疗中具有居家治疗、无需透析机、减少血源性疾病传播、　肾小球肾炎１０７例，糖尿病肾病１例，高血压肾病１例，多囊肾１例，梗　阻性肾病３例，男４８例，女６５例；年龄１４－７２（４２．２７±１３．７７）岁；排　除有严重感染疾病者，记忆力受损或语言表达障碍的患者。充分告知　腹腔镜ＰＤ置管的原理、特点及优缺点，根据患者意愿在全麻下行腹腔　镜下腹膜透析置管术，对所有观察者在常规护理方法基础上实施优质　综合护理干预措施。　１．２方法　１．２．１优质综合护理：透前：评估、宣教；手术前后护理；术后的管　理优质综合护理干预计划：①积极开展术前教育：当患者明确需要透　析治疗，腹膜透析专职护士对患者展开全面评估。向患者及其家属讲　解及提供指导手册，展示相关手术示意图片，介绍腹膜透析的基本原　操作方便、生存率高、保护残余肾功能等优点　。腹膜透析置管是ＰＤ　首要及重要的一步，目前临床ＰＤ腹膜透析管的置入主要手段包括开　腹解剖法手术、盲穿法及腹腔镜下ＰＤ置管　】，腹腔镜下和开腹解剖法　ＰＤ置管各有其优劣性　】。随着微创手术的普及，具有简单、安全、创　伤小、恢复快的腹腔镜下腹膜透析置管最大的特点是可在术中直视条　件下将导管置人子宫直肠窝或膀胱直肠窝内，但有部分文献报道该方　法容易引起渗漏、出血等并发症　］。我院对２０１５年１月至２０１６年７月符　合ＣＫＤ５诊断标准行腹腔镜下腹膜透析置管术治疗的患者共１１３例，在　不断探索优质护理服务的过程中，我们进行了一系列临床护理对比研　究，对观察组实施优质综合护理干预措施，报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料：我院肾内科２０１５年１月至２０１６年７月符合ＣＫＤ５诊断标准　理及具体方案。安排患者到腹透培训室观摩术后患者的操作流程，并　进行相关理论培训，使其了解腹膜透析的基本操作流程，克服恐惧忧　虑心理，使其更好地配合医务人员。②术后患者护理原则：ａ．一般护　理：根据患者情况制定术后饮食计划，以增加优质蛋白质的摄人为　主，避免食用易胀气的食物。评估患者排便情况，保持大便通畅，对　便秘的患者需用通便药，术后２０－２４　ｈ鼓励患者早期下床活动。ｂ．伤口　护理：术后第３天常规换药，用碘剂消毒液消毒伤口后０．９％氯化钠注　射液洗净，待干后予以薄型敷料覆盖。每次换药时需观察伤１５１有无渗　液、红肿、渗血或感染。如出现渗液、感染或其他伤口意外情况，予　选择全麻下腹腔镜下腹膜透析置管术治疗的患者共ｌ１３例，其中慢性　通讯作者：Ｅ－－ｍａｉｌ：１　７２８０１　３４６３＠ｑｑ．ＣＯＩＴ　Ｉ以纱布覆盖并酌情增加换药次数。腹透导管出口处以薄型无菌敷料覆　效减少患者肺部感染的发生，有助于改善患者的缺氧状态，同时促进患　者神经功能的恢复。对该类患者实行相应的护理措施具有必要　。　在本次研究活动开展的过程中，在统计学原理指导下选取７８例符　合条件的颅脑损伤患者为研究对象。并在随机数表法的指导下将其分　为例数均等的对照组和观察组。在接受相同治疗措施的基础上，给予　效果，调整湿化滴人气道的量与次数　】。　综上所述，颅脑外伤患者，实行气管切开治疗的时候，给予持续　的发生，可在临床上推广应用。　性气道湿化护理措施，能够达到良好的临床效果，有效减少肺部感染　参考文献　［１］　李育苏，谭丽萍．重症颅脑外伤气管切开患者气道湿化不佳的原　因分析及护理［Ｊ］护士进修杂志，２０１２，２４（２１）：１９８１—１９８２．　与护理［Ｊ］世界最新医学信息文摘，２０１５，１２（９２）：８９０．　发作的临床观察及护理体会［Ｊ］．医学理论与实践，２０１２，１７（４）：４６４—４６５．　急性发作期疗效观察［Ｊ］．中华当代医药，２０１２，１３（３）：５９．　幼儿哮喘急性发作疗效观察［Ｊ］．海峡药学，２０１２，１３（３）：８４—８５．　对照组间断性的气道湿化护理，观察组予以持续性的气道湿化护理。　对比两组患者临床护理效果。护理结果表明，在比较两组患者发生　刺激性咳嗽、肺部感染、气道黏膜出血的时候，发现观察组发生率　要低于对照组，数据符合统计学差异（Ｐ＜０．０５）；与此同时，对照　［２】李庭玉．重症颅脑外伤气管切开患者气道湿化不佳的原因分析　组患者血氧饱和度与氧分压均低于观察组，数据符合统计学差异（Ｐ　＜０．０５）。由此可见，持续湿化护理的重要性。在气管切开后，患者上　呼吸道德加温与加湿功能失调。一旦气管切开，将会导致患者失去水　［３］戴晴霞．氧气喷射雾化吸人爱喘乐、备劳特治疗慢性支气管炎急Ｉ生　［４］　陈铭锦，毛剑昱．喘乐宁和爱喘乐高频雾化吸入治疗慢性支气管炎　分。因此，对该类患者必须予以充分的湿化才可预防并发症的发生　］。　临床实践表明，持续性湿化操作较为简便，可准确、缓慢、匀速的将　湿化液滴入患者呼吸道，湿化效果稳定，且不容易被污染，可提高气　道湿化的安全性与有效性。同时还可减少刺激性咳嗽的发生，降低肺　部感染。在实行持续性气道湿化处理的时候，护理人员应当特别注意　持续湿化的速度不宜过快，否则可能引起急性肺水肿。同时湿化处理　必须严格无菌操作。护理人员湿化处理期间需要时刻观察患者的湿化　［５］黄少华，施秀清，何舒杰，等．喘乐宁、爱喘乐联合雾化吸入佐治婴　［６］吴丽艳．重型颅脑外伤气管切开患者气道湿化不佳护理措施探　讨［Ｊ】．中西医结合心血管病电子杂志，２０１５，１３（４）：１４２—１４３．　及护理［Ｊ］．中国基层医药，２０１２，２０（６）：８９２—８９３．　［７］谢卫红．颅脑外伤气管切开患者气道湿化不佳的相关因素分析　２０１７年６月第１５卷第１６期　盖保护，术后４周内薄型敷料换药１次／５～７　ｄ，纱布敷料１次／１～２　ｄ，４周　后视情况１￣２次换药／每周，如出现渗液、感染或其他伤１７１意外情况，　・临床护理・２５５　无效时需行手术重新缝合。②腹腔出血：亦是腹腔镜置管术后较常见　的并发症，可能术中放人Ｔｒｏｃａｒ操作过程中容易损伤到皮下组织及小　需增加换药次数。ｃ．导管护理：沿导管出Ｉ＝１走向紧贴腹壁以薄型敷料　覆盖末端固定，嘱患者透析间期短管收入特制的腹带中以妥善固定导　管。透析操作时动作需轻柔，防止牵扯导管，防止腹透管扭曲、受压　血管，且术中腹腔镜下视野和角度等原因难以发现，当取出Ｔｒｏｃａｒ后　逐渐出现渗血；另外可能与患者经济情况不佳及住院天数过短，使得　患者休腹时间不够充分有关　］；部分患者因凝血机制异常等血液系统　疾病原因也可导致出血。一般是导管置入后开始几次透析液为血样红　色，嘱患者多卧床，少活动，随后逐渐变淡，常可自动消失。如为血　性液体，可给予静脉止血药，必要时重新结扎。③疼痛：伤口疼痛是　置管术后常见伴随症状而非并发症，可表现为手术伤口疼痛或引流虹　吸疼痛，伤口疼痛一般术后１－３　ｄ逐渐消失。在透析过程中当透析液快　速进入或引流时，会造成腹盆腔组织牵拉和刺激，导致腹盆腔不适或　和阻塞，每日需检查透析管路，避免腹透管连接处松动滑脱。ｄ．灌注　量的调控：术后第３天即用腹透液２０００　ｍＬ分４次冲洗管路、腹腔，仔　细观察引流液的颜色和性状，操作过程中注意患者的一般情况及感受　表达，做好患者耐受能力评估，同时观察伤口有无渗液及皮下渗漏情　况，若无明显异常，嘱患者出院休腹１５￣３０　ｄｑｇ开始为期一周的腹膜透　析操作学习。ｅ．Ｊ　理护理：我院肾内科耐心及真诚地接待每一位腹透　患者，与患者共同联合成为“抗病”的战友；创立了专科优质护理品　牌、腹膜透析ＱＱ群和微信群、２４　ｈ腹膜透析热线，及时传播肾脏疾病　防治、腹膜透析科普，定期举办户内、户外肾友会，每周安排肾脏疾　病知识系列讲座，给患者介绍成功经验，肾友之间交流透析心得，分　享腹透生活；邀请专科教授、社会工作者为患者讲课、做心理辅导。　③培训考核：术后休腹１５　ｄ后再入院开始安排护士按计划对患者及家　属进行规范操作和示范，讲解相关理论知识，配合患者及家属参加模　型练习，指导手册复习内容，最后参加理论知识和操作考核，直至通　过考核为止。出院后所有腹透患者加入ＱＱ群、微信群，记录２４　ｈＴ　作咨询电话，由腹透专科护士管理登记和随访。患者出院后１个月回　腹透病房复查随访，及时调整透析方案，并再进行１次考核，巩固重　点知识与技巧，腹透专科护士定期对患者进行电话随访，解答相关问　题，专科当班护士携带２４　ｈ工作电话随着接听患者电话咨询或紧急情　况协调处理。　１．２．２并发症预防与处理护理：虽然ＰＤ患者选择腹腔镜下腹膜置管手　术方式具有术中操作简单、安全、创伤小且患者术后恢复快等优势，　但部分并发症发生风险会略有增加，如渗漏、出血等。如术后发生严　重的并发症，无疑会影响ＰＤ患者的长期生活质量，也易导致ＰＤ患者　丧失信心。所以术后护理对并发症预防、并发症先兆及并发症出现后　积极护理处理对患者预后和转归尤为重要。①导管相关并发症：ａ．导　管移位：因腹腔镜置管较常规手术有明显优势，导管置放更准确到　位，不易发生导管移位，导管漂移的发生率显著下降　】。术后护理需　每日检查导管情况，以免腹透管阻塞、受压或扭曲，需下床活动者指　导其避免导管垂悬于身体一侧，防止腹透管滑脱的发生，尽量避免瞬　时腹内压剧增，当出现透析液进入正常，而引流困难时，应考虑导管　移位的可能，应告知医师并尽快完善腹部平片。如导管位移诊断成　立，安抚患者并指导患者适当的下床活动，部分患者可通过合理变换　体位或适当的腹部按摩使导管移位恢复，如移位严重无法恢复需配合　临床给予导管重新置入。ｂ．导管功能障碍：导管功能障碍主要表现为　ＰＤ液进入和引流同时发生障碍。术后适当活动、积极通便防止尿潴　留、定期冲洗管路、必要时加压冲洗导管可预防导管引流不畅；出现　导管功能异常需首先检查导管排除其扭曲、受压，对怀疑导管内纤维　蛋白凝块或血块堵塞，可用生理盐水或肝素盐水加压冲洗导管，同时　以尿激酶和生理盐水封管。对于冲管不成功怀疑网膜包裹，则需配合　临床医师以腹腔镜分离吸附在导管内的大网膜。必要时重新置管。　ｃ．ＰＤ液渗漏：是腹腔镜置管术后较常见的并发症，可能与腹壁松弛，　置管术中无法行荷包缝扎、腹直肌前鞘缝合，以及术后透析操作时外　力牵拉过度等因素有关，主要临床表现为ＰＤ液沿导管持续外渗，自外　口持续流出或渗出。如出现渗漏先兆，尽量避免ＰＤ操作，多卧床，少　活动，可使用腹带打压同时使用小容量透析直至未出现渗漏。如一旦　出现外口明显渗液并为持续性，应立即暂停腹透同时采用血透过渡。　疼痛等，则需调慢导管开关，降低流速，减轻刺激，并做好心理疏导　和解释工作。④腹膜炎：导致腹膜炎的原因众多，以连接短管末端被　污染而引起腹膜炎是主要原因，随着我院手卫生的重视，对患者操作　规范、严格考核，严格无菌操作等使腹膜炎发生率明显降低，但仍存　在腹膜炎严重并发症发生，护理人员以身作则严格要求患者及家属严　格无菌操作及规范操作，强调无菌原则的必要性，腹膜透析操作前标　准七步法洗手，透析液接口接触到不洁净区域，需更换腹透液等。如　出现持续腹痛、发热、透析液浑浊及白细胞计数明显上升，透析液细　菌培养阳性（特别是厌氧菌）时可明确诊断，一旦发现感染应配合临　床尽早处理，并终止腹膜透析治疗。　２结果　所有患者手术均成功，１例患者发生腹膜炎转血液透析治疗，其　他患者均术后恢复良好，６例患者因有移植条件实行肾移植治疗，其　余患者均病情好转出院回家自行透析。　３体会　腹膜透析管是腹膜透析患者的生命线，腹腔镜置管术后及腹透中　一定要做好腹透管的护理管理。腹膜透析替代治疗能短期内保护患者　的肾功能，而腹腔镜下腹膜透析置管术对慢性肾功能衰竭患者近期导　管移位发生率等方面较传统开腹腹膜透析置管术有明显的优势，特别　适用于既往有腹部手术史患者、疼痛敏感患者，但仍存在腹腔出血、　渗漏、腹膜炎等并发症的发生，实施优质综合护理干预，包括注重术　前透析前告知与教育，术后细致、严格的评估、护理和心理安抚，实　行住院、专门护士负责制相结合的培训考核，与术后患者建立无障碍　沟通渠道（电话、微信群、ＱＱ群等），针对各种常见并发症实施有　效预防护理处理措施，及时发现并发症并控制，能提高护理满意度，　降低透析早期并发症发生率。　参考文献　［１】袁伟杰，刘军．现代腹膜透析治疗学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，　２０１１：１６４－１６６．　［２］程锦绣，陆继荒潘星等．替米沙坦联合左卡尼汀对腹膜透析患眷　脏结构及心功能影响［Ｊ］长春中医药大学学报，２０１６，３２（３）；６０９—６１１．　［３】周娟．腹腔镜下腹膜透析置管６０例围术期护理［Ｊ】－齐鲁护理杂　志，２０１４，２０（２）：７１－７２．　［４］俞雨生，季大玺．腹膜透析管置管方法及并发症［Ｊ】＿肾脏病与透析　肾移植杂志，２００８，１７（２）：１７５－１７８．　［５】Ｇａｊｊａｒ　ＡＨ，Ｒｈｏｄｅｎ　ＤＨ，Ｋａｔｈｕｒｉａ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｃａｔｈｅ－　ｔｅｒｓ：Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｖｅｒｓｕｓ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００７，１９４（６）：８７５—８７６．　［６】Ｈｒｙｓｚｋｏ　Ｔ，Ｓｕｃｈｏｗｉｅｒｓｋａ　Ｅ，Ｒｙｄｚｅｗｓｋａ—Ｒｏｓｏｌｏｗｓｋａ　Ａ，ｅｔ　ａ１．　Ｆａｃｔｏｒｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅａｒｌｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒ－ｒｅｌａｔｅｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｄｉａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ａｄｖ　Ｍｅｄ　Ｓｃｉ，２０１２，２２（１）：１—４．