神经病理性疼痛发病机制及多学科综合治疗研究进展

内蒙古医学院学报２０１２年４月　第３４卷第２期　・１５７・　・综　述・　神经病理性疼痛发病机制及多学科综合治疗研究进展　张翠英，　李　卉，　张　英，　薛丽英，　岑　尧　（内蒙古自治区人民医院肿瘤内科，内蒙古呼和浩特０１００１７；　２．内蒙古自治区人民医院妇科）　摘要：神经病理性疼痛是神经系统损伤引起的慢性疼痛。单纯镇痛药物很难满意控制疼痛，如何有效控　制疼痛是临床治疗的难点，针对神经痛的机制及对疼痛病人进行药物和多学科综合治疗被认为是目前研究热　点。本文就该病的发病机制和药物及多学科综合治疗的研究进展进行综述。　关键词：神经病理性疼痛；疼痛机制；药物治疗；多学科综合治疗　中图分类号：Ｒ６５２．６　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４—２１１３（２０１２）０２—０１５７—０６　ＴＨＥ　ＰＲｏＧＲＥＳＳ　ｏＦ　ＰＡＴＨＯＧＥＮＥＳＩＳ　ＯＦ　ＮＥＵＲＯＰＡＴＨＩＣ　ＰＡＩＮ　ＡＮＤ　ＭＵＬＴＩＤＩＳＣＩＰＬＩＮＡＲＹ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　ＺＨＡＮＧ　Ｃｕｉ—ｙｉｎｇ，ＬＩ　Ｈｕｉ，ＺＨＡＮＧ　Ｙｉｎｇ，　ｅｔ　ａｌ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｎｔｏｌｏｇｙ，Ｉｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈｏｈｈｏｔ　０１００１７　Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃｐａｉｎ（ｎｐ）ｉｓ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｐａｉｎ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ａ　ｌｅｓｉｏｎ　ｏｒ　ａ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｏｍａｔｏｓｅｎ—　ｓｏｒｙ　ｓｙｓｔｅｍ．Ｐａｉｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｉｓ　ｎｏ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｍｅｒｅｌｙ　ａｎａｌｇｅｓｉｃｓ．Ｉｔ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｙ　ｈｏｗ　ｔｏ　ｍａｎａｇｅ　ｐａｉｎ．Ｔｈｉｓ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ　ｆｏｃｕｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｅ　ｐａｉｃ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｙ　ｄｒｕｇｓ　ａｎｄ　ｍｕｌｔｉ—ｓｕｂｊｅｃｔ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｍｏｄａｌｉｔｙ　ｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅ　ｐａｐｅｒ　ｉｓ　ｔｏ　ｒｅｖｉｅｗ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｅｃｈａ—　ｎｉｓｍ　ｏｆ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　ｐａｉｃ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｙ　ｄｒｕｇｓ　ａｎｄ　ｍｕｌｔｉ——ｓｕｂｊｅｃｔ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｍｏｄａｌｉｔｙ　ｔｈｅｒａｐｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　Ｐａｉｎ；ＮＰＰ　Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　ｐａｉｃ；Ｄｒｕｇｓ　ｔｈｅｒａｐｙ；Ｍｕｌｔｉ—ｓｕｂｊｅｃｔ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｍｏｄａｌｉｔｙ　ｔｈｅｒａｐｙ　国际疼痛研究会　将神经病理性疼痛（Ｎｅｕｒｏ—　ｄｙｎｉａ）和感觉异常等临床特征　，常见于自身免疫　ｐａｔｈｉｃ　Ｐａｉｎ，ＮＰＰ）定义为：由于外周或中枢神经系　统的直接损伤和功能紊乱引起的疼痛。它属于一　种慢性疼痛，疼痛表现为自发性疼痛（Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｐａｉｎ），痛觉过敏（Ｈｙｐｅｒａｌｇｅｓｉａ），异常疼痛（Ａｌｌｏ—　性疾病（如多发性硬化）、代谢性疾病（如糖尿病性　神经病变）、感染（带状疱疹后神经痛）、血管病（如　卒中）、神经受压迫、神经创伤和癌症等　。由于　病因多种多样，发病机制较为复杂，属于难治性疾　收稿日期：２０１１—１２—１６；修回日期：２０１２—０３—１０　基金项目：内蒙古自然基金（２０１１ＭＳ１１２６）　作者简介：张翠英（１９６３一），女，内蒙古自治区人民医院主任医师，硕士研究生导师，医学硕士。　通讯作者：岑尧，主任医师，Ｅ—ｍａｉｌ：ｃｅｎｙａｏ＿２００６＠１２６．ｅｏｍ内蒙古自治区人民医院，０１００１７　・１５８・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ＯｆＩｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　Ａｐｒ．２０１２　Ｖｏ１．３４　Ｎｏ．２　病。近年来，随着神经痛动物模型的建立和完善以　及相关学科（生理学、分子生物学、药理学、临床治　疗学等）迅速发展，对该疾病发病机制的认识越来　越深人。这就使研究神经病理性疼痛机制以寻找　合适的治疗方法显得既急迫又困难重重。　１发病机制　神经病理性疼痛发病机制具有多样性、复杂　性，现从电生理基础，解剖学，生物化学，分子生物　学，及用药等方面研究总结如下：　１．１　电生理基础　外周神经一旦受到损伤，可发生脱髓鞘与异常　再生形成神经瘤，并发出新的神经轴突伸向邻近正　常神经元，其细胞膜上Ｎａ　通道和电压门控Ｃａ　通道（　一２—６亚单位）的表达增高，并释放５一羟　色胺（５一ＨＴ）、Ｐ物质、组胺、缓激肽等化学介质，　使神经元的正常生理电活动发生改变，导致对非伤　害性和微小伤害性的外周刺激反应加剧，大量自发　放电，不停顿地向脊髓神经元发放异位冲动，增加　脊髓神经元的敏感性，增强突触与突触之间神经递　质的传递，从而引起脊髓水平的兴奋性增高和感觉　功能异常　。离子型Ｎ一甲基一Ｄ一门冬氨酸　（Ｎ—ｍｅｔｈｙｌ—Ｄ—ａｓｐａｒｔａｓｅ，ＮＭＤＡ）受体的中枢激　活可因配体门控ｃａ　通道开放导致细胞内Ｃａ　浓　度升高而启动多种中枢神经系统过程，形成中枢神　经元兴奋性持久升高等可塑性变化，与痛觉超敏和　痛觉过敏的产生相对应。　１．２解剖学基础　研究发现　，神经性病理性疼痛的大鼠模型　表现出背根神经节交感神经异常芽生，电镜发现神　经受伤部位交感神经纤维增多。交感轴突长芽，并　且外周神经损伤能诱发被损伤的传人纤维的胞体、　雪旺氏细胞和成纤维细胞释放神经生长因子和白　细胞抑制因子。交感神经纤维的增生引起脊神经　感觉神经元对机械，冷热刺激的敏感性增强。同时　发现，初级传人有髓低阈ＡＢ神经纤维与ｃ纤维形　成新的突触，激活了原本对Ｃ纤维无反应的神经　元。这是Ａｔ３神经纤维参与神经性疼痛的解剖　基础　。　１．３分子神经生物学机制　１．３．１　ＮＭＤＡ受体的作用　大量研究表明，突触　后神经元内ｃａ　浓度升高是诱导长时程增强效应　（ＬＴＰ）所必需的。应用ＮＭＤＡ受体非竞争性拮抗　剂ＭＫ２８０１等可以阻断病理性痛觉过敏的产生，减　轻自发性疼痛和痛觉超敏。中枢敏化中ＮＭＤＡ受　体和蛋白激酶Ｃ在维持中枢敏化中发挥重要　作用　。　１．３．２炎性介质的作用　外周神经损伤与神经干　局部炎症密切相关，炎症介质通过活化细胞内蛋白　激酶，进而调控细胞膜表面不同离子通道的活性。　神经损伤后，Ｐ物质（Ｓｕｂｓｔａｎｃｅ　Ｐ，ＳＰ）大量释放，作　用于脊髓背角的ＮＫ１受体，激活磷酯Ｃ（ＰＬＣ），　ＰＬＣ能使细胞内的三磷酸肌醇（ＩＰ３）和二酰甘油　（ＤＧ）的浓度增加。ＩＰ１能够动员内质网内的Ｃａｎ，　使细胞内游离的度增加；ＤＧ则与ｃａｎ一起激活　ＰＫＣ，使ＮＭＤＡ受体磷酸化，提高ＮＭＤＡ受体的功　能，对诱导脊髓背角敏感化有重要作用。　１．３．３脊髓阿片系统的下调和抗阿片系统的上调　神经病理性疼痛的脊髓机制还包括脊髓阿片系　统下调和抗阿片系统（强啡肽）的上调　正常情况　下，脊髓浅层中间神经元释放的阿片肽能抑制兴奋　性神经递质的释放，以抑制神经元的过度兴奋。外　周神经损伤后，脊髓神经元内的阿片受体抑制系统　功能下降，同时，阿片受体的结合力也降低；另一方　面，阿片受体系统的抑制与ＮＭＤＡ受体激活有关，　可能是由于ＮＭＤＡ受体介导的磷酸化作用改变了　阿片受体与Ｇ蛋白的耦合能力或改变了阿片受体　依赖的离子通道的活性。　１．３．４　中枢敏化　持久的炎症和神经损伤引起　的刺激可导致脊髓的兴奋性，这称为“中枢敏　化”　。这种敏化来源于兴奋性氨基酸的释放，从　而激活ＮＭＤＡ受体和非ＮＭＤＡ受体。ＮＭＤＡ受体　的激活会导致神经元长时期的兴奋性改变。　ＮＭＤＡ受体激活可引起突触活动频率的持续增高，　表现为自发性和诱发性神经元放电增多和感受野　扩大，这些神经元可塑性变化构成损伤或炎症刺激　时的自发性疼痛，痛觉过敏等慢性疼痛　。　１．３．５　中枢去抑制　中枢制作用主要通过脊髓中　间神经元和脑干下行通路并通过经典的抑制性递　质如氨基丁酸（ＧＡＢＡ）、甘氨酸、肾上腺素能、　５一羟色胺（５一ＨＴ）和脑啡肽等递质完成。研究还　发现，神经损伤后，脊髓背角Ｉ板层和Ⅱ板层抑制　性中间神经元出现了跨突触的兴奋毒性改变，出现　了所谓的“暗神经元”，说明神经损伤可以引起中　枢抑制性中间神经元的死亡。此外，如前所述，在　神经损伤后，蛋白激酶系统被激活，引起ＧＡＢＡ受　内蒙古医学院学报２０１２年４月　第３４卷第２期　体的磷酸化，也可导致中枢抑制性中间神经元对伤　害性信息传递的抑制作用减弱，从而产生痛觉　过敏。　１．３．６脊髓胶质细胞激活传统观点认为胶质细　胞在中枢神经系统中只具支持、绝缘和营养功能。　近年来，大量的实验证据证明胶质细胞也在痛觉的　产生与发展过程中起重要的作用　。近年来，大　量的实验证明胶质细胞也在痛觉的产生与发展过　程中起重要的作用。神经损伤后初级传人末端释　放ＳＰ、ＥＡＡｓ、ＡＴＰ等，作用于脊髓胶质细胞的受　体，胶质细胞激活后产生和释放大量兴奋性神经物　质，包括大量细胞因子、炎性介质和神经活性物质　等。过量的这些物质积聚又能敏化神经元和胶质　细胞，使病理性疼痛进一步发展和持续　。　２治疗　２．１早期治疗　积极治疗原发病，对创伤面进行完善处理，在　疾病早期即应开始充分的镇痛，把疼痛完善的控制　在急性期，阻止其向慢性化方向转变，对防止神经　病理性疼痛的发生，发展具有重要意义。　２．２　药物治疗　临床上用于治疗神经性疼痛的药物分类如下：　一线药物加巴喷丁、５％利多卡因贴剂、鸦片类镇痛　药、盐酸曲马多、三环类抗抑郁药（ＴＣＡｓ）等　。　２．２．１　抗癫痫药应用抗癫痫药物治疗神经痛的　原理是基于观察到癫痫和神经痛模型具有相似的　病理生理过程。近几年来，抗癫痫药成为了治疗神　经痛的重点药物，代表药物包括卡马西平（ｃａｒｂａｍ—　ａｚｅｐｉｎｅ）、拉莫三嗪（Ｌａｍｏｔｒｉｇｉｎｅ）、利多卡因（Ｌｉｄｏ—　ｃａｉｎｅ）、加巴喷丁（ｇａｂａｐｅｎｔｉｎ）、普瑞巴林（ｐｒｅｇａｂａ—　ｌｉｎ）　、抗癫痫药物可以针对疼痛发生机制中的　多个环节；如阻滞Ｎａ　和ｃａ　通道，提高ＧＡＢＡ水　平或抑制ＧＡＢＡ降解，抑制缓激肽释放，阻止动作　电位形成，减弱不良刺激向心传导，抑制异位放电，　提高痛觉阈值等发挥作用，从而减少疼痛的产生和　（或）抑制痛觉形成。第二代抗癫痫药加巴喷丁是　新开发的神经递质一氨基丁酸（ＧＡＢＡ）的类似物，　目前已成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。与　其它抗癫痫药相比，具有疗效更佳、耐受性更好和　副作用更小的特点。尽管有很多潜在的机制，目前　最有说服力的研究显示，在脑和脊髓发现药物的特　异性相关的加巴喷丁结合蛋白，在大脑皮层、背角　・１５９・　表层、小脑、海马均发现有高密度的电压门控的钙　通道６亚型的结合位点。普利巴林（ｐｒｅｇａｂａｌｉｎ）是　一种新型ＧＡＢＡ受体激动剂，能阻断电压依赖性　钙通道，减少神经递质的释放，临床主要用于治疗　外周神经痛。据有限的报道它的镇痛效果及安全　性均优于目前效果最好的加巴喷丁。　２．２．２抗心律失常药周围神经受损后将导致心　脏的自发性兴奋性增加，是引起中枢敏感性增加和　发生慢性顽固性疼痛的主要原因。被病毒侵袭的　神经组织，由于Ｎａ　通道过敏性亢进，容易导致神　经纤维持续性兴奋。故通过阻滞Ｎａ　通道，可抑制　神经组织的兴奋性而镇痛。常用慢心律，利多卡因　作用原理基本同慢心律，１０００—３００ｍｇ在１—２ｈ静　脉滴注完，有一定疗效。　２．２．３　阿片类药物　１８０４年，德国药剂师Ｆｒｉｅｄｒｉｃｈ　Ｓｅｒｔｕｍｅｒ首次　从天然阿片中分离出一种生物碱。１８２７年，吗啡　开始用于临床止痛治疗，历经８０余年不衰。２００５　年，《新英格兰医学杂志》刊登了加拿大学者对吗　啡治疗神经病理性疼痛的研究结果ｌ１　，这是近年　吗啡治疗此类疼痛中最受瞩目的临床研究，该研究　不仅再次证实了吗啡在神经病理性疼痛治疗中的　客观疗效，还发现它能显著改善病人的情绪、睡眠　和生活质量。　２．２．３．１羟考酮为半合成阿片类药物，１９１６年　首次由德国研制成，羟考酮是目前ＮＰＰ治疗中作　用最肯定、研究最多的纯阿片受体激动剂。与其它　阿片类药物相比较，该药在神经病理性疼痛治疗中　的优势明显，可能与其对Ｋ一受体的选择性激动作　用有关。无论单药还是联合治疗都能显示较好的　止痛效果。西班牙学者对３６６例神经痛病人（平　均年龄６２．６岁；６１．２％为男性）进行了为期１ｎｏ　的止痛治疗及疗效观察，发现接受羟考酮治疗的病　人能获得５０．４％的疼痛缓解¨　。　２．２．３．２曲马多　为人工合成的弱阿片类药物，　于１９６２年由德国格兰泰有限公司研制成功。曲马　多对痛觉的上行传导和下行抑制系统能发挥双重　作用，既可通过阿片受体的激动作用抑制痛觉上行　传导，产生止痛作用；还可通过对下行抑制系统中　阿片受体的激活作用产生止痛效果。后者通过激　活两条下行抑制传导通路实现：其一是中脑导水管　周围灰质投射至脊髓的神经纤维，释放的神经递质　为５一ＨＴ；其二是脑桥蓝斑核投射至脊髓的神经纤　・１６０・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ＯｆＩｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　Ａｐｒ．２０１２　Ｖｏ１．３４　Ｎｏ．２　维，释放的神经递质为去甲肾上腺素。这两类纤维　通过与脊髓抑制性中问神经元发生突触连接，间接　抑制上行传导系统，实现止痛作用　。　２．２．３．３他喷他多是近２５年来美国ＦＤＡ批准　的第一个新型中枢作用止痛剂，该药具有双重作用　机制，不仅可激动　受体，还可作用于　２一去甲肾　上腺素受体，抑制去甲肾上腺素的再摄取。美国　ＦＤＡ批准该药用于治疗中重度急性疼痛，并前具　有双重作用机制的他喷他多在慢性疼痛及神经病　理性疼痛的作用前景广泛。　２．２．３．４　羟甲左吗喃（１ｅｖｏｒｐ　ｈａｎｏｉ）　该药于　１９４８年首次在德国研制成功，是右羟吗喃的左旋　异构体，属纯阿片受体激动剂，可与　Ｋ、８型阿片　受体贯例，且与吗啡存在不完全交叉耐受。除了对　阿片受体的激动作用外，该药还具备与美沙酮和氯　胺相同的作用机制，即可与ＮＭＤＡ受体结合，阻断　兴奋性氨基酸与之惯例产生的中枢敏化。它对盯　一受体的作用所呈现的ＳＮＲＩ类药物作用使之在　神经病理性疼痛的治疗中渐受重视。　２．２．３．５　美沙酮在癌性神经病理性疼痛治疗中　作用受到关注。美沙酮属于二苯基甲烷类，做为纯　阿片受体激动剂，美沙酮主要与　型阿片受体结　合；该药还可拮抗ＮＭＤＡ受体，阻断ＮＭＤＡ受体兴　奋所致的痛觉敏化，因此对ＭＮＰ中枢敏化有治疗　作用。　２．２．４抗抑郁药　抗抑郁药的作用机理是：（１）　阻止５一ＨＴ和ＮＥ的再摄取；（２）钠离子通道阻滞　作用；（３）天门冬氨酸（ＮＭ—ＤＡ）受体阻滞作用。　（４）而在慢性长期用药时，其镇痛作用的发挥尚与　Ｐ物质、促甲素样肽和氨基丁酸的活性变化有关。　包括三环类和非三环类的抗抑郁药。　２．２．４．１三环类抗忧郁药常用的有阿密替林、　丙密嗪、多虑平、麦普替林等三（四）环类抗忧郁　药。过去多用于改善慢性疼痛的精神忧郁状态，后　来发现该类药物还具有独特的镇痛作用而被广泛　应用于慢性疼痛的治疗中。一般成人从２５ｍｇ／ｄ　起，老年人从ｌＯｍｇ／ｄ起，每晚睡前服。若效果不　明显，且无不良反应，隔数日可增加１０—２５ｍｇ，在　达到１５０ｍｇ／ｄ后，应维持使用１～２ｗｋ。最大量不　能超过３００ｍｇ／ｄ。当出现口干时，表明药量已足。　２．２．４．２非三环类抗抑郁药　该类药很有吸引　力，耐受力较好、较安全，所以在疼痛治疗中得到了　广泛应用。包括５一羟色胺选择性的再摄取抑制　剂帕罗西汀（ｐａｒｏｘｅｔｉｎｅ）和５一羟色胺肾上腺素混　合的再摄取抑制剂文拉法辛（ｖｅｎｌａｆａｘｉｎｅ）。近来　多个对照研究数据支持文拉法辛的镇痛效应，剂量　大于７５ｍｇ／ｄ时主要作用于５一羟色胺，１５０～　２２５ｍｇ／ｄ的剂量时平衡作用于去甲肾上腺素　和５一羟色胺。　３疼痛介入　疼痛介入治疗起源于神经阻滞和区域麻醉，新　的药物、设备、技术和影像学进步使介人技术在疼　痛治疗中有了更广泛的应用，介入治疗是控制难治　性疼痛，尤其是ＮＰＰ的可行方法　。癌痛介入治　疗的时机：取决于二个因素：即药物治疗不能使疼　痛有效缓解，及从疼痛部位的解剖结构考虑，适合　使用介入技术　对于ＭＮＰ病人，与传统的全身镇　痛药物相比较，介入治疗的镇痛效果更满意，恰当　的介入治疗可以有效缓解病人的疼痛，例如：硬膜　外或鞘内神经毁损可以获得有效的镇痛效果，并且　副作用小。外周神经毁损术包括面部、颈部、胸部、　腰部及骶神经，需要注意的是对混合神经的损毁在　镇痛同时也会导致运动神经功能障碍。　４神经调制治疗　叫　４．１　经皮电刺激（ＴＥＮＳ）　ＴＥＮＳ是通过激活内源性阿片肽而镇痛，也可　刺激疼痛部位的粗纤维神经，通过闸门学说的机制　而镇痛，对改变感觉冲动传人中枢神经系统，减轻　慢性疼痛，终止其继发性生理及病理反应有着积极　的作用。曾有单纯依靠ＴＥＮＳ治疗的报道，可完全　治愈三叉神经第１支带状疱疹后神经痛及术后顽　固性切口痛的经验。　４．２脊髓电刺激（ＳＣＳ）　ＳＣＳ可通过如下机理产生镇痛：（１）刺激脊髓　后索产生的逆行性神经冲动，能在脊髓后角产生　“闸门”。也可刺激脊髓后根产生“闸门”。（２）刺　激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干　涉作用。（３）刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动　与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动　的下行性抑制通路。（４）调动机体内源性镇痛　物质。　５经皮椎体成型术　恶性肿瘤骨转移所致的骨痛是难治性癌痛的　内蒙古医学院学报２０１２年４月　第３ｌ４卷第２期　主要原因之一，骨转移疼痛一般表现：神经根性痛　（骨破坏压迫神经根）、及中轴性疼痛（一般是由于　椎体压缩骨折所致），导致病人的活动明显受限。　经皮椎体成型术是将骨水泥注射到椎体内，常采用　椎体后凸成型术。手术时使用气囊将压缩骨折的　椎体撑起，恢复正常的椎体高度和形状，然后骨水　泥注射。椎体后凸成型术的指证包括椎体血管瘤　和椎体转移瘤导致椎体压缩骨折引起的疼痛。术　后１ｎｏ有６８％～８％，术后６ｍｏ有７３％～９２％病　人的疼痛会明显缓解，生活质量也有明显改善。这　种治疗方法还可联合肿瘤消融术，或配合放射　治疗。　６肿瘤射频消融　是一种局部热疗方法，其基本原理是利用热能　损毁肿瘤组织。通过电极发出射频波使其周围组　织中的离子和极性大分子振荡撞击摩擦发热，将肿　瘤区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间以　杀灭肿瘤细胞。同时，射频热效应能使周围组织的　血管凝固，使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。　多项研究表明，影像引导下经皮射频消融治疗骨转　移癌痛、软组织癌痛及ＮＰＰ具有明显的止痛效果，　并且安全、有效、作用持久。　７交感神经化学松解术治疗癌痛　肿瘤浸润或压迫内脏器官能导致难以描述的　不适和局限性疼痛。病人常常描述内脏疼痛是模　糊的、深部的、压榨样的胀痛或钝痛。其它体征和　症状还包括牵涉痛（即当膈肌被肿瘤侵及时感觉　到肩部疼痛）恶心呕吐。临床常使用的技术包括：　颈、胸交感神经阻滞术（用于颈部、胸内脏痛）、腹　腔神经丛阻滞术（上腹内脏痛）、上腹下神经丛阻　滞术（盆腔内脏痛）及奇神经节阻滞术（会阴痛）。　８心理治疗　大多数周围神经损伤痛的病人都存在一定的　心理问题，神经病理性疼痛常伴有生活质量的下　降，睡眠和情绪的改变　，使用心理治疗可为病人　提供心理支持和帮助，改变病人不正确的认知活　动、情绪障碍和异常行为，帮助病人树立战胜疾病　的信心。在临床治疗的过程中，我们可根据病人的　病情分别采用不同治疗方法，如支持疗法、行为疗　法、暗示疗法和催眠疗法等　。　・１６１・　疼痛是贯穿整个治疗过程的问题，最佳的癌痛　治疗方法包括：多学科参与和仔细评估，优选适合　病人病情的治疗方案，恰当的选择药物，合理的配　伍，综和治疗最终使病人免于疼痛和缓解症状。　参考文献　［１］Ｍｅｒｓｋｅｙ　Ｈ，Ｂｏｇｄｕｋ　Ｎ．Ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｐａｉｎ：Ｄｅ—　ｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ　ｏｆ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｐａｉｎ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ　ａｎｄ　Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ　ｏｆ　Ｐａｉｎ　Ｔｅｒｍｓ，２　ｅｄ［Ｊ］．Ｓｅａｔｔｌｅ，ＩＡＳＰ　Ｐｒｅｓｓ，１９９４：３９４　［２］Ａｔｔａｉｎ，ＢｏｕｈａｓｓｉｒａＤ．Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　ｐａｉｎ：ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ａｄ－　ｖａｎｃｅｓ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｒｅｖ　Ｎｅｕｒｏｌ（Ｐｎ　），　２００４：１６０：１９９—２０３　『３］Ｍａｒｋ　Ｊ．１ｅｍａ，ａ　ＫａｔｈｌｅｅｎＭ．Ｆｏｌｅｙ，ｂ　Ｆｒｅｒｉｃｋ　Ｈ．ｈａｕｓｈｅｅｒ　Ｔｙｐｅｓ　ａｎｄ　Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　Ｃａｎｃｅｒ—Ｒｅｌａｔｅｄ　Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　Ｐａｉｎ：Ｔｈｅ　Ｉｎｔｅｒｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｐａｉｎ　ａｎｄ　Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　ＰａｉｎＴｈｅ　Ｏｎｃｏｌｏｇｉｓｔ，２０１０；１５（ｓｕｐｐｌ　２）：３—８　［４］黄乔东，高崇荣．神经疼痛的病理机制与治疗进展［Ｊ］．　中华医学杂志，２００３；８３（２２）：２０１４—２０１６　［５］Ｒａｍｅｒ　ＭＳ，Ｂｉｓｂｙ　ＭＡ．Ｒａｐｉｄ　ｓｐｒｏｕｔｉｎｇ　ｏｆ　ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ　ａｘ—　ｏｎｓ　ｉｎ　ｄｏｒ　ｓａｌ　ｒｏｏｔ　ｇａｎｇｌｉａ　ｏｆ　ｒａｔｓ　ｗｉｔｈ　ａ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｃｏｎｓｔｒｉｃ—　ｔｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｐａｉｎ，１９９７；７０：２３７—２４４　［６］Ｈｕｇｈｅｓ　ＤＩ，Ｓｃｏｔｔ　ＤＴ，Ｔｏｄｄ　ＡＪ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｃｋ　ｏｆ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ｓｐｒｏｕｔｉｎｇ　ｏｆ　Ａｂｅｔａ　ａｆｆｅｒｅｎｔｓ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ　ｌａｍｉｎａｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｄｏｒ　ｓａｌ　ｈｏｒｎ　ａｆｔｅｒ　ｎｅｒｖｅ　ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕ—　ｒｏｓｃｉ，２００３；２３（２９）：９４９１—９　［７］Ｈｕａ　ＸＹ，Ｃｈｅｎ　Ｐ，Ｙａｋｓｈ　ＴＬ．Ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｐｉｎａｌ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｋｉ—　ｎａｓｅ　Ｃｒｅｄｕｃｅｓ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎ　ｊｕｒｙ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｔａｃｔｉｌｅ　ａｌｌｏｄｙｎｉａ　ｉｎ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　ｒａｔｓ［Ｊ］．Ｎｅｔｗｏｓｃｉｌｅｔｔ，１９９９；２７６（２）：９９—１０２　［８］Ｐｒｚｅｗｌｏｃｋｉ　Ｒ，Ｐｒｚｅｗｌｏｃｋａｌ　Ｂ．Ｏｐｉｏｉｄｓ　ｉｎ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃｐａｉｎ　［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　Ｐｈａｒｍ，２００５；１１：３０１３—３０２５　［９］Ｗｏｏｌｆ　ＣＪ，Ｗａｌｌ　ＰＤ．Ｒｅｌａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　Ｃ　ｐｒｉｍａｒｙ　ａｆｅｒｅｎｔ　ｆｉｂｅｒｓ　ｏｆ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｏｒｉ６ｎｓ　ｉｎ　ｅｖｏｋｉｎｇ　ａ　ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ　ｆａ—　ｅｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｆｌｅｘｏｒ　ｒｅｆｌｅｘ　ｉｎｔｈｅ　ｒａｔ　Ｊ：Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，１９８６；６　（５）：１４３３—１４２　［１Ｏ］岳寿伟，吴宗耀．神经根损伤后慢性疼痛发生的分子　机制［Ｊ］．中国康复医学杂志，２００４；１９（２）：６７—６９　［１１］王萍，田玉科，等．神经病理性疼痛脊髓机制的研究进　展［Ｊ］．中国疼痛医学杂志，２００９；１５（１）：４７—４９　［１２］Ｃａｏ　Ｈ，Ｚｈａｎｇ　ＹＱ．Ｓｐｉｎａｌ　ｇｌｉｌａ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｓ　ｔｏ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｐａｉｎ　ｓｔａｔｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｃｉ　Ｂｉｏｂｅｈａｖｅｒ，２００８；３　（２）：９７２—９８３　［１３］黄志毅，许盈．神经病理性疼痛研究进展［Ｊ］．海峡药　学，２０１０；２２（９）：６—１０　［１４］段玲燕，肖涵．神经病理性疼痛的发病机制及药物研　究进展［Ｊ］．临床和实验医学杂志，２００８；７（６）：１７１　—１７３　［１５］Ｇｉｌｒｏｎ　Ｉ，Ｂａｉｌｅｙ　Ｍ，Ｔｕ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｍｏｒｐｈｉｎｅ，ｇａｂａｐｅｎｔｉｎ，ｏｒ　・１６２・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ＯｆＩｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　Ａｐｒ．２０１２　．Ｖｏ１．３４　Ｎｏ．２　ｔｈｅｉｒ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇ　１　ＪＭ　ｅｄ，２００５；３５２：１３２４—１３３４　ｒｅｌｅｖａｎｃｅ？［Ｊ］．Ｅｘｐｅｒｔ　Ｒｅｖ　Ａｎｔｉｃａ￣ｅｒ　Ｔｈｅｒ，２００７；７：　１５０１—１５０２　［１６］ＤｅｌＭｏｒａｌ　Ｇｏｎｚａｌｅｚ　Ｆ，Ｍａｒｔｉｎｅｚ　Ｄｅｌ　Ｐｒａｄｏ　Ｐ，Ｍａｒｔｉ　Ｃｉｒ－　ｉｑｕｉａｎ　ＪＬ．ｅｔ　ａ１．Ｆｉｒｓｔ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｏｎ　ｃｏｂｇｉｃ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　ｐａｉｎ　ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ａｆｔｅｒ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　８６１５　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　Ｒｅ－　［２０］樊碧发．神经病理性疼痛的诊疗现代实用医学，２０１０；　２（２２）：１２６一一１２９　［２１］Ａｔｔａｌａ，ｂ，Ｇ．Ｃｒｕｃｃｕａ，Ｃ，Ｒ．Ｂａｒｏｎａ，ｄ，Ｍ．ｅｔ　ａ１．ＥＦＮＳ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｎｅｕｒｏ—　ｓｕｉｔｓ　ｏｆｔｈｅ　Ｏｎ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｏｎｅｏｌ，２０１１；２２：９２４—９３０　［１７］李小梅，董艳娟．癌性神经病理性疼痛的阿片药物治　疗［Ｊ］．中国疼痛医学杂志，２０１１；１７（８）：４５４—４５８　［１８］王昆．癌性神经病理性疼痛的介入治疗［Ｊ］．中国疼痛　医学杂志，２０１１；１７（８）：４５９—４６２　ｐａｔｈｉｃｐａｉｎ：２０１０　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　Ｎ［Ｊ］．Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２０１０；１７：１１１３—１１２３　［２２］高崇荣．痛性周围神经病的研究进展［Ｊ］．现代医院，　２００９；９（３）：８—１Ｏ　［１９］Ｂｕ￣ｏｎ　ＡＷ，Ｈａｎｉｄ　Ｂ．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ　ｉｎ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｉｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｄｏｅｓ　ｔｈｅ　ＷＨＯ　ｌａｄｄｅｒ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｓｔｉｌｌ　Ｈａｖｅ　（责任编辑：程立新）　”—－卜”—・卜”—・卜一—－＋一”—＋一“—＋－”—＋一”—＋－　（上接第１５６页）　３讨论　巩固治疗，以便获得全面康复。　本病虽为局部组织的改变，但其发生与人的内　参考文献　［１］马乐，朱兰．妇科泌尿学［Ｍ］．北京：科学出版社，　２００９：１８７　分泌失调和机体免疫功能低下有密切关系，可看作　是全身脏腑功能失调的局部反应。按照中医整体　观念及辨证论治的临床治疗思路，结合辨病，分析　病人的病理分型及临床症状，在治疗中采用中药内　服、外洗；蒙药外敷；以及阴道放药等综合治疗的方　法，全面控制病情。在内服中药时要根据病人的中　医病因病机不同，分别给与具有调补肝肾、疏肝健　脾、调养气血、化湿行气等功效的方剂；外洗中药具　有清热解毒，祛风利湿、活血化瘀以加强作用，；外　敷药嘎木珠尔是治疗疮伤的常用蒙药，具有消肿、　防腐、生肌、治疗外伤的功效。主要成分有寒水石　（制）、冰片、雄黄（制）、朱砂、银珠、珍珠母（制）、　［２］张炎，刘文兰，范哗．中药综合疗法治疗外阴白斑５１　例的病理分析［Ｊ］．时珍国医国药，２００６；１７（７）：１１４７　［３］王玉．妇女外阴白斑病的临床治疗体会［Ｊ］．医学信息，　２０１１；２４（４）２３９９　［４］陈皇珍，姚美玉，吴效科王秀霞中西医结合治疗外阴白　斑经验总结［Ｊ］．辽宁中医药大学学报，２０１０；１２　（１）：１０６　［５］郭丽华．针药结合治愈女阴白色病变验案３则［Ｊ］．四　川中医，２０Ｑ９；（２７）：８３　［６］刘涛，李丽，汪青霞．中医药内服外治外阴白斑临床疗　效研究［Ｊ］＿．内蒙古中医药，２００７；２６（１）：２—３　麝香等７味药组成。雄黄防腐治疮，杀黏消肿；冰　片清热、消肿、止痛；麝香杀黏解毒；珍珠母祛黄水、　解毒；银珠解毒、调和体素。对于改善局部症状，疗　效显著。通过内服药物对机体作了脏腑、阴阳、气　血的整体调整，局部给药通过皮肤吸收，药效直达　病所，加之蒙药嘎木珠尔良好的消炎，收敛，生机作　［７］焦艳，周琪．自制外阴白斑膏的临床疗效观察［Ｊ］．中国　疗养医学‘：２０１０；１９（６）：５５７　［８］贾晓英，金武龙，张浩东．蒙药嘎木珠尔治疗义齿性溃　疡２４０例临床观察［Ｊ］．内蒙古医学院学报，２００２；２４　（３）：Ｆ８１　［９］司徒仪．中西医结合妇产科学［Ｍ］．第２版：北京科学　出版社，２００８；１：２２７—２３０　用ｌ１　，能够获得疗效。但在临证治疗中，必须要加　强中医的辩证论治，注意个体化诊疗方案的确定，　不同病人，其内服、外洗及外用药物的区别应用很　重要。其次，病属顽疾，通常需要较长疗程的坚持　［１０］吴文荣，武建国，耿刚．蒙药嘎木珠尔治疗复发性口腔　溃疡４８例［Ｊ］．中国民族医药杂志，２００７；１３（１）：２０　（责任编辑：程立新）