心血管介入虚拟系统在研究生教学中的应用初探

西北医学教育（ｈｔｔｐ：／／ｘｂｙ￣ｃｂｐｔ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ）２０１５年２月第２３卷第１期ＮＯＲＴＨＷ￣Ｙ　ＮＥＤ，ＥＤＵ．Ｆｅｂ．２０１５　Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．１　心血管介入虚拟系统在研究生教学中的应用初探　张爱东Ａ，陈小明Ａ，张明亚Ｂ　（暨南大学附属第一医院：Ａ．心血管内科；Ｂ．医学模拟人中心，广东广州　５１０６３２）　摘要：经皮冠状动脉介入治疗目前已被公认为冠心病治疗的重要武器，并逐渐成为心血管专科医生必须　掌握的技术。对于心血管内科临床研究生而言，认真学习冠脉介入诊疗的基础理论和操作实践已经成　为临床必修的重要课程。规范心血管内科研究生冠脉介入诊疗教学势在必行，为此引入了心血管介入　虚拟教学系统，并结合理论教学、病例分析等方面给予学生全面规范的指导与培训，取得了预期的效果。　关键词：虚拟系统；心脏介入；规范化教学　ＤＯＩ：１０．１３５５５／ｊ．ｃｎｋｉ．Ｃ．ｍ．ｅ．２０１５．０１．０２５　中图分类号：Ｇ６４３．０　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６～２７６９（２０１５）Ｏ１—００６６—０３　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉａｃ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　Ｖｉｒｔｕａｌ　Ｓｙｓｔｅｍ　ｉｎ　Ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅ　Ｔｅａｃｈｉｎｇ　ＺＨＡＮＧ　Ａｉ—ｄｏｎｇ　，ＣＨＥＮ　Ｘｉａｏ—ｍｉｎｇ　，ＺＨＡＮＧ　Ｍｉｎｇ—ｙａ。　（１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ：２．Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｉｍｕｌａｔｏｒ　Ｔｒａｉｎｉｎｇ　Ｃｅｎｔｅｒ，　ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉｎａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　５　１０６３２，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ）ｈａｓ　ｂｅｅｎ　ｒｅｇａｒｄｅｄ　ａｓ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｔｏｏｌ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄ　ｇｒａｄｕａｌｌｙ　ｂｅｃａｍｅ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｔｈａｔ　ｃａｒｄｉ—　ｏｌｏｇｉｓｔｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｍａｓｔｅｒ．Ｔｈｕｓ，ｉｔ　ｉｓ　ａ　ｃｏｍｐｕｌｓｏｒｙ　ｃｏｕｒｓｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅｓ　ｏｆ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｍｅｄｉ　ｃｉｎｅ．Ｉｔ　ｉｓ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｔｏ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅ　ｔｈｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｉｎ　ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，　ｗｅ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ　ｔｈｅ　ｃａｒｄｉａｃ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｖｉｒｔｕａｌ　ｓｙｓｔｅｍ　ｉｎｔｏ　ｔｅａｃｈｉｎｇ，ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅｏｒｙ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ａｎｄ　ｃａｓｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ，ｔｏ　ｇｉｖｅ　ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅｓ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ａｎｄ　ｆｏｒｍａｌ　ｇｕｉｄｅ　ａｎｄ　ｔｒａｉｎｉｎｇ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ：ｖｉｒｔｕａｌ　ｓｙｓｔｅｍ；ｃａｒｄｉａｃ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ；ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）目前已成为冠心病治疗的重要手　与介入手术，使得学生无法获得临床操作实践的机会。　为此，我们引入了心血管介人虚拟教学系统，结合理论　段。尤其是近１Ｏ余年来，由于操作设备和技术的不断　改进创新，冠脉介入诊疗方法已Ｆｔ益成熟和普及ｌ１］。　冠状动脉造影目前仍被公认为冠心病诊断的金标准，　冠脉介入是心血管专科医生必须掌握的技术。与其他　心血管介入技术相比较，冠脉介入学习曲线较短，相对　易于掌握。但也存在一定的风险，需要在介入准入的　教学与临床教学，探索研究生冠脉介入教学的新模　式　。　。　１临床及理论基础学习　近几年来的临床研究生以本科直升的占大多数，　具有一定的心血管内科临床经验者少之又少。医学生　刚进入临床实践时尚未从书本中解脱出来，故进入临　医院才能开展。因此，心血管内科临床研究生，必须认　真学习冠心病介入诊疗的基础理论和操作技能。使心　血管内科临床研究生冠脉介入诊疗操作规范化，是培　养高层次心血管内科人才的需要［２］。但由于相关法规　规定，没有医师执业资格证和介入资质的医师不能参　床学习的第一课便是心内科病房轮转实习。每一位研　究生均有指定的具有丰富临床经验的带教老师培训其　合理科学的临床思维方法，心血管系统常见疾病的诊　断和处理措施，与患者的沟通交流技巧，如何病情告知　和术前知情签字等［６］。然后是大内科系统的轮转以进　一步夯实临床基础。与此同时进行冠心病介入诊疗的　收稿日期：２０１４—１０—１１　理论学习。大多数临床研究生已经具备了心血管内科　相关的理论知识和或多或少有一定的临床经验，但缺　乏心导管介入的理论知识和实践经验。临床研究生应　作者简介：张爱东（１９６３一），男，主任医师，硕士，从事心血　管病的基础和临床研究。　・　６６・　西北医学教育（ｈｔｔｐ：／／ｘｂｙ￣ｃｂｐｔ．ｅｎｉｄ．ｎｅｔ）２０１５年２月第２３卷第１期ＮＯＲＴＨＷＥＳＴ　ＩＶＩＥＤ，Ⅱ）ｕ　Ｆｅｂ．２０１５　ＶｏＬ　２３　Ｎｏ．１　当在进导管室前掌握心脏尤其是冠状动脉的解剖、生　理和病理生理等内容。同时对冠脉介入技术的术前准　备、术中操作、术后处理及相关并发症的发生、预防和　处理进行系统和规范化的培训［１］。还鼓励研究生参加　国内举办的大型心血管介入会议中冠状动脉介入诊疗　基础培训课程，同时了解国内外进展，紧跟学术前沿。　２阶段学习，考评结合　由于冠心病介入诊疗学习任务繁重，如果没有很　好的教学计划，势必导致临床研究生无法抓住学习重　化，尽量掌握更多的操作技巧。每一阶段结束进行考　核，达到标准后，进入下一阶段学习。对于考核不合格　者继续原阶段的培训。　３冠脉技术技能培训——心血管介入手术虚拟　系统　心导管操作是一门精细的技术，具体操作中运用　了很多的手法和技巧。从动静脉穿刺到导管输送，从　冠状动脉造影到冠脉内支架植入，每一步都需要正确　和谨慎的操作，任何一步的操作失误都会影响整个手　点，学习效果大打折扣。为此，我们制定了阶梯式的教　学计划，阶段学习，同时每个阶段学习完成后需进行测　试，合格后方能进入下一阶段的学习。第一阶段便是　上述的临床基础和理论基础阶段。经考核合格后进人　第二阶段，主要包括岗前培训和台下观摩两个阶段。　其中岗前培训２至５天，主要是熟悉介入手术室环境、　无菌操作的流程、ＤＳＡ机器操作、放射性防护等。台　下观摩１至２周，培训临床研究生了解介入诊疗的手　术过程，手术适应症。核对医嘱和手术同意书的签字　情况，了解患者病史和术前检查、诊断，核查术前准备　工作是否完善。观摩消毒、铺巾、局麻、血管穿刺、肝素　盐水配制、导管冲洗、心电及压力监测连接。同时还有　手术后的处理，包括送回病房后的病情观察、血压心电　监测、心脏超声检查等；学习书写手术记录及术后记　录，术后患者交接等。第三阶段主要指手术培训阶段，　时间４到５个月，从三助到二助，其中三助为期约１个　月，二助３—４个月。三助主要包括消毒、铺单、冲管、　接管、压迫止血、送病人；二助主要包括操作穿刺、推注　造影剂、接送手术相关器械，逐渐熟悉数字减影血管造　影机的操作技巧，掌握常用的投照体位观察的主要内　容，接送急诊手术患者（核查患者相关资料，包括术前　用药、备皮、手术知情同意书、委托授权书等），参与急　诊介人手术，了解心内科导管室常用抢救设备（除颤　仪、主动脉气囊反搏等）及抢救药物的使用要点。第四　阶段为第一助手培训，时间为５—６个月。包括操作经　桡动脉、股动脉冠状动脉造影导管的送入，主动脉造影　方法，配合术者完成介入治疗过程。熟练掌握冠脉介　入治疗的各种常见投照体位的判读，了解心内科腔内　影像检查的相关知识。第五阶段即最后一个学习阶　段，一般历时１—２个月，培训内容主要是在术者指导　下完成冠状动脉造影，简单病变的指引导管和导丝的　操作，球囊扩张和支架植入时压力泵的使用，器械的选　择等。熟悉冠脉内超声、冠脉血流储备分数（ＦＦＲ）等　腔内影像技术的操作技能和结果分析。　还根据学生不同的介入诊疗基础，制定各自的教　学培训计划。延长或缩短相应阶段的时间，增加教学　的内容，能够使每名学生在培训阶段的学习效果最大　术过程和结果。这些技巧需要在实践中仔细体会、揣　摩和总结。除了老师在学生实践之前将自己的体会传　授给他们外，更多的是需要自己的实际操作、领会方能　缩短学习时问曲线，使学生更快掌握该技术。但由于　目前的医疗环境和相关的医疗法律法规的限制，不可　能让每位学生在无冠脉操作基础的情况下直接在患者　身上实践。因此，将模拟教学引入冠脉技术技能培训。　对于初学者，首先在模型上进行血管穿刺训练，待熟练　掌握穿刺步骤、手法后，由带教老师带领上台进行实际　操作，考核合格后方可独立进行穿刺操作。此外，我们　还引入了世界上先进的血管介入手术虚拟系统一一　ＣＡＥ　Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　ＣａｔｈＬａｂ　ＶＲ　Ｍ，进行介入诊疗操作　训练。血管介入虚拟训练系统内置多个模块，包含完　整的介人手术操作，如造影诊断、导丝通过、球囊扩张、　支架植入等，学生通过渐进式地训练，能够逐步学习和　掌握血管介入方面的基本技能和临床手术操作技巧。　它还提供多个不同的病例，每个病例的病情难度不同，　有单一冠脉狭窄、多处冠脉狭窄等。药物系统可以根　据病情的变化选择不同的药物治疗。可提供不同的球　囊和支架适用于不同长度和直径的病变情况。而且还　可以兼容使用真实的术中工具，临床实际采用的导丝、　导管、球囊等，一是可以节约成本，二是真实感更强。　该系统采用现代主动力反馈技术令操作模拟导管和血　管造影装置的视野和感觉与真实的手术相同，使模拟　诊疗时如同身临其境，演练真实的手术流程，使学生对　介入手术产生更深刻更全面的认识。同时其模拟成像　技术使荧光透视下的人体解剖图像和医疗器械可视　化，更可以在普通透视图像上整合３Ｄ解剖图像，使学　生对不同投照体位的解剖影像的理解更直观、更深刻。　通过这套系统，学生不但可以学习到各种手术技能，还　可训练冠脉支架手术的全过程，包括造影诊断、指引导　管的放置、导丝通过、球囊扩张、支架置人、后扩张、再　造影等，可提高研究生的手术技能精细度和准确度，大　大缩短学习时间曲线。此外，学生操作完成后，系统还　会出具一份详细的操作结果报告，报告的内容涉及基本　信息、病变治疗信息、错误操作信息、工具使用信息等内　容，将每一次操作都细致地记录下来，并给予科学完善　西北医学教育（ｈｔｔｐ：／／ｘｂ￣ｃｂｐｔ．ｃｎｌｄ．ｎｅｔ）２０１５年２月第２３卷第１期ＮＯＲＴＨＷｔｉＮＩ＂￣ⅡＤ　ＥＤＵｏ　Ｆｅｂ．２０１５　Ｖｏｋ　２３　Ｎｏ．１　的评价，因此该系统也可作为阶段学习的考核平台。　４病例读片。病例讨论　才能更好地提高教学质量。冠脉介入诊疗是心血管病　发展最快、更新最迅速的一个领域，同时，冠脉介入教　学也是一个传承发展和不断创新的过程，包括了教学　理念、教学方法和教学技术的创新。虚拟技术在冠心　病介入诊疗教学中的应用目前在国内尚处于起步阶　段，这需要我们积累更多的经验，不断地总结、思考和　针对每一个经典病例进行病例启发式教学是迅速　提高研究生分析问题、解决问题的重要手段。我们会　定期地筛选典型病例，从介入治疗适应症选择、介入治　疗策略选择以及介入操作技术等方面认真剖析。利用　病例读片、病例讨论的形式，鼓励研究生参与讨论，分　析处理过程中的对与错、得与失，然后请介入培训导师　或专家进行点评。另外，针对一些典型病例中出现的　有关策略、技术方面的问题认真展开讨论，结合临床最　新研究进展，鼓励研究生针对专题查阅国内外最新文　献，从而形成教学相长的良好局面。针对冠心病介入　诊疗操作风险高的特点，还有目的地进行介入诊疗并　创新。只有这样，才能为国家培养高素质、高层次的心　血管专科人才。　参考文献：　Ｅ１］李松华，吕　慧，游小华，等．对留学生进行冠心病介入诊　疗教学的经验与体会ＥＪ］．西北医学教育，２０１２，２０（４）：７２５　７２７．　发症的分析，从并发症的预防、观察与识别到紧急处理　全方位地讲解，同时针对临床研究生和冠脉介入初学　者操作过程中经常出现的问题和并发症隐患进行质量　［２］高磊，胡鑫，薛　桥，等．冠心病介入诊疗研究生教学　中的经验与体会［Ｊ］．现代养生，２０１３（５）：４８—４９．　［３］张瑞军．血管介入模拟治疗系统［Ｊ］．中国医院，２００８，１２　（２）：７７—７８．　分析，改进介入操作技术，迅速提高其实践操作能力，　最大限度地降低并发症的发生率。　［４］王丹，罗良平．虚拟现实技术在临床教学中的应用¨Ｊ］．　医疗卫生设备，２０１２，３３（７）：１２６—１２７．　近３年来，我科按照上述培养方案共培养了心血　管临床专业博士研究生和硕士研究生１２名，毕业考核　［５］Ｙａｍｂｅ　Ｔ，Ｙｏｓｈｉｚａｗａ　Ｍ，Ｔａｂａｙａｓｈｉ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｖｉｒｔｕａｌ　ｐｅｒ—　ｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ　ｓｙｓｔｅｍ　ｆｏｒ　ａｎ　时均能熟练掌握冠脉造影技术，且能完全胜任冠脉支　架植入手术的一助工作。　冠脉介入诊疗是一门理论与实践结合性很强的学　科，理论指导实践，实践巩固和强化理论学习，二者缺　一ｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ　ｓｕｐｐｏｒｔ　ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ａｒｔｉｆ　Ｏｒｇａｎｓ，１９９８，２２（８）：　７１Ｏ一７１３．　［６］王红石．冠心病介入治疗的规范化教学［刀．中国病案，　２０１１，１２（６）：６３—６４．　不可，在教学过程中要善于将二者有机地结合起来，　…　……｜＿。’＇¨　　ｌ。－’¨¨¨。　ｌｌ¨＿ｌ　。　。。¨¨¨・”’　・・　…　‘。”　。“　’…　・‘。¨¨¨・。　ｌｌ¨｜＿　。‘¨１………Ｉ－＿ｌ¨｜＿・‘　¨　。”　－。０　　¨＂。’¨¨ｌ　（编辑：张群力）　（上接第５３页）　生职业理想教育的效果。　总而言之，新医疗环境下如何有效开展医学生职　题，怎样才能有效开展教学呢？评估与发展相结合的　教育教学模式因具有灵活性、动态性、发展性的特点，　恰好对症了这些问题，无疑是该教育很好的“处方”。　业理想教育已成为这个时代的一个新课题，迫切需要　广大思想政治教育者去面对、研究、解决，希望本文对　该领域的研究能起到一点抛砖引玉的作用。　参考文献：　该模式的具体实施方法是：不同时期，针对不同对象的　职业理想状况做出评估，然后调整并制定下一步方案，　进入下一步发展，如此不断循环。特别强调一下的是，　这个模式要求人们必须采用丰富多样的测评工具并为　每个学生建立发展性评估档案。　２１］辜玉刚．改善医患关系构建和谐医疗环境［Ｊ］．中国医院，　２０１２，ｌ６（２）：５７—５９．　Ｅ２］吴波．四大因素让医学生有点寒心［Ｎ］．新闻晚报，２０１１—　与专业及思想政治教育其它课程充分融合、贯通。　医学专业课程是医学院校教学的主体，占据着医学生　的第一课堂、学习大部分时间。专业课教师是医疗行　业的先锋前辈，对于医学生来说，他们对专业的评价与　导向比任何人都更具说服力。思想政治教育承担着大　学生理想与信念、价值观教育的主要任务，是医学院校　专业课外的重要课程，所以，将专业、思想政治教育其　它课程与医学生职业理想教育充分融合贯通起来，如　１Ｏ一１４（Ａ２）．　［３］王良滨，赵丽．高等医学院校学生职业理想认知现状与培养　探讨Ｉ－ｊ］．中华医学教育杂志，２０１１，３１（２）：１６９—１７１．　［４］唐斌，曾燕．大学生就业指导中的职业理想教育［Ｊ］．绵　阳师范学院学报，２０１３，３２（３）：１３７—１３９．　［５］王华敏，黄良勇．免费师范生职业理想现状调查与对策思　考＿Ｊ］．学校党建与思想教育，２０１１（４）：９Ｏ一９２．　［６］国家教委高教司．医学生誓言［ＤＢ／ＯＩ　］．１９９１．［２ｏ１３一ｌ２—　２８］．ｈｔｔｐ：／／ｂａｉｋｅ．ｂａｉｄｕ．ｃｏｍ／ｖｉｅｗ／６５０５４３．ｈｔｍ．　专业教师在讲解ＳＡＲＳ传染病的专业知识时，适度插　入钟南山院士等医务人员在抗非典时的英勇事迹，倡　导学生应树立行医的正确价值观，必将大大增强医学　［７］广东高校毕业生就业率医学类连续２年倒数第－－［ＤＢ／ＯＬ］．　［２ＯＯ８一Ｏ４—２１］．ｈｔｔｐ：／／ｎｅｗｓ．ｉｆｅｎｇ．ｃｏｍ／ｓＯｃｉｅｔｙ／２／２０Ｏ８Ｏ４／　０４２１３４４——５００９８６．ｓｈｔｍ１．　（编辑：陈新东）