胫后动脉逆行岛状皮瓣修复足底软组织缺损

维普资讯 http://www.cqvip.com ・２６０４・　实用医技杂志２００７年７月第１４卷第１９期（旬刊）ＪＰＭＴＪｕｌｙ．２０ｏ７，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．１９ｆｌｓｓｕｅｄＥｖｅｒｙＤａｙｓ　，１．１一般资料本组共４６例，男性３６例，女性１０例。平均年　损伤为主的重型颅脑损伤患者，能充分清理挫裂伤灶、血肿及　坏死的脑组织，既起到内部充分减压效果，同时因骨窗大，硬　龄３７－３岁，均有明确头部外伤史。其中车祸外伤１８例，煤矿　井下作业煤块砸伤１５例，高处坠落伤８例．打架击伤头部５　例。　膜腔扩大减张缝合，故外减压也充分，减少了切口疝发生；（２）　止血彻底，因骨窗大（１２　ｃｍｘ　１５　ｃｍ３且低，能够充分控制颅　前、中窝及颅底出血，防止术后继发血肿形成；（３）促进血液回　１．２临床表现伤后持续昏迷２Ｏ例．伤后清醒或嗜睡．继之　转为昏睡或昏迷状２６例。双侧瞳孑Ｌ散大１６例，一侧瞳孑Ｌ散大　流．减轻脑血管痉挛。手术时咬除蝶骨嵴，解除了侧裂血管的　压迫，动脉供血及静脉回流通畅，同时能打开侧裂池，释放血　１８例，瞳孑Ｌ正常等大１２例。平均ＧＣＳ评分５．１８分。　１－３影像学资料　全部病历均人院后急诊行头颅ＣＴ扫描后　确诊。损伤类型为：广泛脑挫裂伤：急性硬膜下血肿合并脑挫　性脑脊液．减轻脑血管痉挛，有利于减轻术后脑水肿及脑梗塞　的发生问。（４）利于脑疝复位。手术过程中因充分暴露颅中窝，　裂伤；急性脑内血肿合并脑挫裂伤；颅内多发血肿；弥漫性脑水　故可以轻抬颞叶钩回，使已发生脑疝的颞叶钩回复位，减除对　肿；大面积外伤脑梗塞：巨大硬膜外血肿伴或不伴有脑挫裂　脑干的压迫，利于术后苏醒。（５）去骨瓣同时取颞肌筋膜，帽状　伤。　腱膜或人工硬膜扩大修补硬膜腔。有利于防止硬膜外渗血进　２治疗与效果　入蛛网膜下腔。减少脑血管痉挛，术后粘连，切口脑脊液漏及　４６例病人均在伤后（５．１±１　９）ｈ手术治疗．手术前后治疗　切口疝形成。防止脑表面血管卡压在骨窗边缘及脑组织嵌顿。　方法按照颅脑创伤救治指南要求执行㈣。手术方法采用标准　造成缺血循环障碍致术后梗死。　外伤性骨瓣开颅减压术。对于单侧额颞顶开颅。切口起患者耳　总之，采用标准外伤大骨瓣手术治疗重型颅脑损伤，是一　屏前１　ｃｍ．颧弓上缘向耳后上方延至顶结节前１　ｃｍ转向顶　种行之有效的方法。４６例患者死亡１３例，占２８．２％，仍有较　与中线相交．止于额部发际。于额骨颧突后及颞骨鳞部各钻一　高的死亡率．也证实了手术治疗只是重型颅脑损伤救治过程　孑Ｌ，用铣刀或线锯锯开．约１２　ｃｍｘｌ５　ｃｍ大小骨瓣减压。咬除　中一个方面。原发脑损伤的轻重及全身综合治疗也决定了病　蝶骨嵴，骨窗底平颅前中窝。去除骨瓣，硬膜与颞肌减张缝合　人的治疗效果。　或用一次性硬膜修补材料缝合来扩大硬膜腔。对于双侧脑挫　◆考文■：　裂伤、血肿的患者，需采用双侧开颅减压方法。做冠状切口，脑　［１］　Ｇｕｅ￣ａｗｋｗ，ＧａａｂｍＲ，ＤｉｅｔｚＨ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａ１．ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｆｏｒ　损伤相对较重的一侧切口同单侧额颞顶开颅。脑损伤相对较　ｒａｎ　ｍａｔｉｃｂｒａｉｎ　ｓｗｅｌｌｉｎｇ．　轻的一侧做局部骨瓣开颅，骨窗大小６　ｃｍｘ８　ｃｍ．后骨瓣复　［２］　Ａｎｏｎｙｍｏｕｓ　Ｇｕｒｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｓｅｖｅｒｅ　ｈｅａｄ　ｉｎｊｕｒｙ．　位。为了避免引起颅脑壁支持作用失衡，故只行单侧大骨瓣开　Ｂｒａｉｎ　ｔｒａｕｍ　ａ　ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍｅｒｉｃａｎ　ｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ　ｓｕｒｇｅｏｎ．　颅减压术。结果４６例病人随访１个月～１　ａ，平均６个月。按　Ｊｏｉｎｔ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｎ　ｎｅｗ　ｒｏｔｒａｕｍａ　ａｎｄ　Ｃｒｉｔｉｃｕｌｃａｒｅ，Ｊ　Ｎｅｕｒｏｔｒａｕｍａ，　２０００，１７：４５１－５５１．　ＧＣＳ评估，判定疗效『４１。恢复良好／中残（ＧＣＳ４分～５分）１６　［３］江基尧，朱诚，罗其中．颅脑创伤救治指南【Ｍ］．上海：第二军医大　例，重残／长期昏迷（ＧＣＳ　２分～３分）１７例，死亡（ｏｃｓ　１分）　学出版社，２００３：１－２２７．　１３例，术后迟发血肿及再一次手术者分别为５例和３例，并　［４］Ｔｅｕｓｄａｌｅ，ＪｅｎｎｅｔＢ．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆＣｏｍａ　ａｎｄ　ｉｍｐｕｉｒｅｄ　Ｃｏｎｓｃｉｕｓｎｅｓｓ　发切口疝２例．术后外伤性癫痫２例。　［Ｊ］．ａ　ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｓｃａｌｅ，１９７４，２：８１－８４．　３讨论　［５］江基尧．标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心　４６例重型颅脑损伤患者经标准外伤性骨瓣开颅手术治　前瞻性临床对照研究【Ｊ］，中华神经外科杂志，２００４，２０：３７－４０．　疗，其中存活３３例占７１．７％，其中恢复良好１６例占３４．８％，　［６］昊永春．大骨瓣开颅与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的比较　故标准外伤骨瓣开颅手术治疗疗效明显四。与常规颞顶瓣开　［Ｊ］．中华神经外科杂志，２００６，２０：５３．　颅术相比有以下优点：ｒ１）减压充分，大骨瓣开颅适用于以额颞　（收稿日期：２００７－０３－１　４）　胫后动脉逆行岛状皮瓣修复足底　软组织　缺损　裴旭辉　，孙敏娟　（１．太原煤气化公司第二职工医院，山西太原０３０２０４；　２．运城市中心医院，山西运城０４４０００）　【摘要】目的：探讨胫后动脉逆行岛状皮瓣在修复足底软组织缺损中的应用。方法：２０００年３月至２００６年６月，　对应用胫后动脉逆行岛状皮瓣修复足底皮肤软组织缺损的１１例病例进行回顾性分析、总结。结果：１０例全部成活，１　例大部成活。皮瓣外形理想、有感觉、抗磨耐压、无压迫性溃疡发生，全部恢复负重行走功能。结论：胫后动脉逆行岛状　皮瓣是修复足底皮肤软组织缺损的理想方法之一，具有操作简单，成功率高，适合基层医院开展，后期外形好、抗压耐　维普资讯 http://www.cqvip.com 实甩医技杂志２ｏｏ７年７月第ｌ４卷第ｌ９期（旬刊）ＪＰＭＴ，Ｊｕｌｙ．２００７，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．１９（ＩｓｓｕｅｄＥｖｅｒｙＤａｙ　・２６０５・　磨性能好等突出优点。　【关■调】足底软组织缺损；胫后动脉逆行岛状皮瓣；修复　【中圈分类号１　ＦＩ６８４【文献标识码１　Ｂ【文章■号１　１６７１－５０９８（２００７）１９－２６０＃－０２　２Ｏｏｏ年３月至２００６年６月．利用胫后动脉逆行岛状皮瓣　高，有抗感染能力，适合基层医院开展，后期外形及抗压耐磨　性能好等突出优点。唯一缺点是小腿损失一组重要血管束。　３．２应用解剖及血流动力学基础　修复足底软组织缺损ｌ１例．取得了理想的效果．现报告如下。　１资料与方法　１。１资料本组ｌ１例，男１Ｏ例．女１例；年龄２１岁～４５岁；　损伤类型：机械绞伤、撕脱伤８例．压砸伤３例；缺损部位：前　３。２．１该皮瓣以胫后动脉为蒂血供来自胫后动脉发出的许　多支皮动脉，多从小腿中下段发出【　；在内踝上４．５　ｃｍ和６　ｃｍ　足底９例，足底跟部２例；缺损面积（５　ｃｍｘ７　ｃｍ）￣（１０　ｃｍｘｌ５　分别有两支较粗大的皮动脉ｆｌ】穿出，供养内踝至小腿中上１／３　ｃｍ）；急诊手术５例，后期手术６例。　交界的小腿内侧皮肤。皮瓣切取后为逆流供血，胫前、胫后和　１．２方法　腓动脉三组主干血管．彼此间在足、踝部交通吻合十分丰富，　１．２．１皮瓣设计检查确认足背动脉波动良好．测量创面大小，　有很好的相互代偿能力【２】。　以胫骨内髁中点与内踝至跟腱中点的连线为皮瓣的轴线，内　３．２．２静脉回流依靠胫后静脉、大隐静脉的逆流及二者之间　踝上下水平为旋转点．内踝上４．５　ｃｍ和６　ｃｍ为关键点。在小　和二者在足部与其他静脉的丰富的无瓣膜交通支曲折回流。　腿中上１／３交界至内踝、小腿前后中线范围内设计皮瓣．一般　静脉内压力增高、交通支侧向分流、静脉瓣节段性失效等是逆　要较受区略大。用紫药水标记皮瓣轴线、切口线、旋转点及关　行皮瓣静脉逆向回流的发生机制Ｉ３］。　键点。　鉴于以上解剖及血动力学基础．我们认为：只要胫前血管　１．２．２清创创面彻底清创。新鲜创面同时处理合并伤，陈旧　和腓血管在踝周正常．胫后血管远段正常，皮瓣即会有良好的　创面搔刮多余的肉芽组织。　血运。　１．２Ｉ３皮瓣切取和转移于内踝至跟腱中点位置纵行切口．暴　３．３围手术期治疗护理要点　露胫后血管神经束，并切开踝管。之后先在前缘做切口，达深　３－３．１术前宜用超声多普勒探查仪探查胫前、胫后、腓血管及　筋膜下。将皮肤与深筋膜固定数针．在深筋膜下由前向后解剖　胫后动脉在踝上４．５　ｃｍ和６　ｃｍ处皮支血管，了解各组血管的　后游离，连带部分肌膜，至趾长屈肌与比目鱼肌间隙为止，即　行程、管径及血流情况。对皮瓣切取后足踝部的血运、皮瓣的　可看到胫后血管发出皮支血管进入皮瓣。再做后缘切口。同前　血运作出初步判断，遇血管变异、损伤等情况时慎用本皮瓣。　方法在深筋膜下游离。包含大隐静脉。前后切口在小腿内侧肌　３．３．２本皮瓣切取不宜随意扩大应严格在小腿前后中线、小　肉间隙相遇。在此间隙游离胫后动静脉，于近段试验性阻断胫　腿中上１／３交界至内踝或略小的范围内切取尚可确保安全，　后血管观察皮瓣血运１５　ｍｉｎ．如足踝部血运无变化、皮瓣血　否则容易出现皮瓣边缘血运障碍。因此术前皮瓣设计至关重　运良好，即可自近段切断并结扎胫后动静脉，向远段游离，结　要．如需切取更大范围时应在近段设计带部分含皮支血管的　扎切断胫后血管向骨膜及肌肉的分支．将皮瓣向远端翻起。于　肌束。本组１例因受区面积较大，皮瓣切取宽而引起边缘约１　内踝后下做一开放而宽松的隧道，血管蒂旋转１８Ｏ。，反转皮　ｃｍｘ３　ｃｍ的不规则坏死。经换药、中厚皮片移植后愈合。　瓣覆盖于创面。间断缝合，皮瓣下放置橡皮片引流。　３Ｉ３Ｉ３皮瓣切取时在近肌间隙时连同肌膜一起切取游离胫　１．２．４供区处理于对侧大腿内侧取中厚皮片游离移植覆盖　后血管时需连带周围部分组织，谨防将胫后血管从皮瓣内游　供区创面　离或损伤皮支血管。　１．２．５术后处理抬高患肢，受区皮瓣持续灯烤７　ｄ￣１０　ｄ。观察　３．３．４血管蒂隧道要足够宽松以防术后因肿胀等原因引起　皮瓣血液循环。常规用抗生素１周预防感染。　血管蒂受压影响血运导致皮瓣坏死。木组２例术后３　ｄ内出　２螬果　现血运障碍，开放血管蒂隧道后血供恢复。　１０例全部成活，１例大部成活。随访时间７个月－－４　ａ。皮　３－３．５如果踝关节部位有软组织损伤血管旋转点设计应选　瓣外形理想、有感觉、抗磨耐压、无压迫性溃疡发生．全部恢复　择在内踝上方．以免旋转点过低破坏踝部血管网，影响皮瓣血　负重行走功能　运。　３讨论　参考文Ｉｔ：　３．１胫后动脉逆行岛状皮瓣的优缺点足底较大面积软组织　［１】王亦璁．骨与关节损伤学［Ｍ】．第３版．人民卫生出版社，２００１：２８１．　缺损，会造成局部的肌腱、腱膜、韧带及骨质的外露，特别是足　［２】　徐达传，钟世镇．踝足部血管吻合支的研究与吻合胫前或胫后动　负重部位的软组织缺损．如不及时修复或修复不当会影响行　脉逆行皮瓣的设计ｆＪ］冲国修复重建外科杂志，２００１，１９：１１ｌ－１１２．　走功能。游离皮片移植易形成瘢痕挛缩；足背侧皮瓣、外踝上　［３】　裴国献，李忠华，赵东升，等．胫后血管逆行皮瓣及所携带游离皮　皮瓣均难以完全覆盖前足底创面；远距离皮瓣需要吻合血管，　瓣血液循环形态学研究［Ｒ］．中国临床解剖学研究，１９９７，１５：２４６　—设备、技术要求高，且容易失败；交腿皮瓣需要可靠的双侧下　２４９．　肢固定。且需２次以上手术。胫后动脉皮瓣血管蒂长、切取范　（收■日期：２００７￣７）　围大、血运丰富、能达到足底任何部位，具有操作简单，成功率