自体腘绳肌肌腱重建治疗髌韧带陈旧性断裂

实用骨科杂志第１９卷，第１１期，２０１３年１１月　・１０３１・　文章编号：１００８—５５７２（２０１３）１１—１０３１—０３　自体胭绳肌肌腱重建治疗髌韧带陈旧性断裂　邵文，马建林，袁立塔　（泰山医学院附属青岛医院，青岛市城阳人民医院脊柱关节科，山东青岛２６６１０９）　摘要：目的探讨自体胭绳肌肌腱重建治疗髌韧带陈旧性断裂的疗效。方法应用半腱肌、股薄肌肌腱结合钢　丝减张，挤压螺钉内固定对７例陈旧性断裂的髌韧带进行重建修补。本组７例，均为男性；年龄１９～４５岁，平均年龄　３１岁。其中闭合性断裂４例，髌韧带开放性断裂吻合术后再断裂３例，７例均为单侧。结果本组７例均获随访，随　访时间ｌ２—２４个月，平均１５个月，７例全部愈合，愈合时间均为３个月，采用膝关节ＨＳＳ功能评分６９～９２分，平均　８３分。优３例，良３例，可１例，优良率为８５．７％。结论　自体胭绳肌肌腱重建是治疗髌韧带陈旧性断裂的一种有效　方法。　关键词：胭绳肌；重建；髌韧带陈旧性断裂　中图分类号：Ｒ６８７．２　文献标识码：Ｂ　髌韧带陈旧性断裂是创伤骨科的治疗难点，青岛市城阳　远端钻头钻孔，粗钢丝环扎固定，术中拍双膝正位片证实患　人民医院自２００７年１月至２０１２年２月共收治７例，均采用　膝髌骨下降到正常位置。髌骨中下１／３交界处、胫骨结节处　胭绳肌肌腱重建修补治疗，取得满意疗效，现报告如下。　根据所取的半腱肌肌腱或半腱肌、股薄肌肌腱直径横行钻　１资料与方法　孔，将胭绳肌肌腱从内向外横穿过髌骨骨道，经髌腱或在髌　１．１一般资料本组７例，均为男性；年龄１９—４５岁，平均　腱上方越过中线，从胫骨结节骨道的外侧进入，内侧抽出再　年龄３１岁。其中闭合性断裂４例，髌韧带开放性断裂吻合　次越过中线抽紧后固定于髌骨外内侧。肌腱尾端可重叠缝　术后再断裂３例，７例均为单侧。髌骨较对侧上移１～５　ｅｍ，　合于胫骨结节骨道处的胭绳肌肌腱或髌韧带。在髌骨及胫　平均２．５　ｅｍ。断裂时间４周一２年，平均２３周。该组７例患　骨隧道处用挤压螺钉对韧带加强固定。修补尚可修补的髌　者手术均采取胴绳肌肌腱重建，半腱肌肌腱重建髌腱５例，　韧带，髌韧带断端和重建韧带的胭绳肌肌腱重叠缝合、加强　半腱肌、股薄肌肌腱重建髌腱２例。所有病例均有伸膝障　固定。　碍，所有病例均拍ｘ线片，ｘ线片示髌骨上移１—５　ｃｍ。髌骨　１．４术后处理术后患肢石膏固定３周，可做股四头肌的　上移测量方法：根据ＩｎｓａｌｌＸ线测量髌骨最大长度与髌韧带　收缩锻练，但不可做患肢直腿抬高锻练。４～６周以可控制活　长度之比为１．０２　１１，以ｘ线实际测得髌韧带长度减去髌骨　动范围的膝关节支具固定，开始主动被动膝关节屈伸训练，　最大径长度乘以１．０２即得出髌骨上移距离。术中透视下牵　佩戴关节可活动的支具后扶双拐行走，逐步在保护下获得肌　引髌骨到达解剖位置可用此公式算出，也可以拍摄双膝对照　力和关节活动范围的恢复，减张钢丝３—６个月拆除。　位片以健侧髌骨位置为参照。　２结　果　１．２术前准备患者人院后均不做髌骨牵引。所有患者拍　本组７例均得到随访，随访时间为１２—２４个月，平均　双膝对照正侧位片，患膝可做ＭＲＩ检查以进一步了解髌韧带　１５个月。全部愈合，愈合时间为３个月（术后３个月未断裂　断裂情况。患者在行髌韧带重建手术前主动及被动活动患　则认为愈合），１例出现切Ｍ渗液，７—１０　ｄ自愈，细菌培养为　膝关节，力求患膝关节被动活动度达到正常，否则将会影响　阴性。韧带愈合后患膝经功能锻练，１例患膝屈伸功能受限　关节术后康复效果。　０。（伸）一５０。（屈），行走无疼痛，余膝屈伸功能在８０。（伸）一　１．３手术方法患者取平卧位，腰硬联合麻醉，气囊止血带　１２５。（屈），行走无疼痛。膝关节ＨＳＳ功能评分　Ｊ６９～９２分，　止血。常规消毒铺巾，髌前方纵切Ｍ，近端起自髌骨近端偏　平均８３分，优良率为８５．７％。典型病例影像学资料见图　外侧，远侧延伸止于胫骨结节内侧，显露股四头肌腱、髌骨、　１—６。　髌腱、胫骨结节。清理髌腱断端之间的瘢痕组织。屈膝，显　３讨　论　露鹅足，取腱器取半腱肌备用，如感觉所取的半腱肌较薄弱　髌韧带断裂常发生在髌骨下极，髌骨常被收缩的股四头　可同时取出股薄肌备用。松解上移、挛缩的股四头肌腱和关　肌牵向近端３—５　ｃｍ　］，陈旧性髌韧带断裂断端间隙被瘢痕　节囊，大巾钳拉住髌骨向远端牵引，髌骨中１／３和胫骨结节　组织填充，上移的髌骨和周围组织黏连，清理瘢痕组织后，断　实用骨科杂志第１９卷，第１１期，２０１３年１１月　最大负荷可达４　０９０　Ｎ。显然固定于两端的胭绳肌肌腱股数　康复训练可能造成髌韧带的再次断裂。我们采取可调式膝　越多，固定的强度越大。固定后可以达到的强度和患者自身　关节支具固定的方法，术后患肢石膏固定３周，可做股四头　可以提供的胭绳肌直径有关，经测量该组７例四股胭绳肌肌　肌的收缩锻练，但不可做患肢直腿抬高锻练。４—６周以可控　腱达到的直径为７—９　ｍｍ。只要取得的单根胭绳肌肌腱的　制活动范围的膝关节支具固定，开始主动被动膝关节屈伸训　长度够用，可以编织为３—４股使用同样可以达到固定的强　练。佩戴关节可活动的支具后扶双拐行走，逐步在保护下获　度。　得肌力和关节活动范围的恢复。这样在３周内可以保证重　３．３术中髌骨位置和髌韧带紧张度的确定髌骨复位的位　建的韧带安全，髌韧带断端间形成足量瘢痕组织，４～６周不　置应该以健侧髌骨为参照，术中拍双膝正位片对照。如果已　负重开始屈伸膝关节避免膝关节僵硬强直，也要保证重建髌　经进行了充分的松解，髌骨仍不能下降到理想的高度，不能　韧带不发生断裂。　做过度松解，也不能用减张钢丝强力牵拉髌骨，以免髌骨缺　３．７术后预防深静脉血栓的问题患肢手术以及术后长时　血坏死。过分的牵拉有可能造成低位髌骨，这也应该避免　间的固定是深静脉血栓形成的易发条件，该组７例患者中有　Ｆｒｅｄｅｒｉｃｋ主张髌韧带重建后，伸膝位韧带应有１．５　ｅｍ的松　１例在术后１８　ｄ出现了患肢小腿的肌支静脉血栓。该患者　弛度　Ｊ。我们的做法是韧带在最后固定前做伸屈膝动作，保　术后采取了石膏固定６周的方式，术后持续服用拜瑞妥或者　证患膝可以屈膝达到９０。一１００。，避免术后屈膝困难。而在　低分子肝素钠皮下注射，使用时间为３周，３周后因为在支具　屈膝到伸膝过程中髌韧带不要过于松弛，避免伸膝无力。　保护下可以屈伸膝关节训练，可停用抗凝药物。患者麻醉清　３．４　固定肌腱的方式绝大多数作者认为重建的肌腱可以　醒后开始进行患侧的踝关节主动屈伸训练，以达到“肌肉泵”　固定在残留的髌韧带上，重建的韧带也可以重叠缝合。我们　预防血栓的作用，经济条件好的患者在住院期间可以使用　这组患者中有４例采取了传统的缝合固定方式。３例患者在　“足底泵”预防血栓。根据文献报道和我们的经验，一切预防　缝合固定的基础上，胫骨结节骨隧道和髌骨隧道使用界面螺　血栓措施只能降低深静脉血栓的发病率，降低深静脉血栓发　钉对重建的韧带做挤压固定，这种固定方式吸取了膝关节前　生后的危害程度，不可能完全避免深静脉血栓发生。　交叉韧带重建术骨挤压钉防止Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ钟摆效应的研究　综上所述，我们认为应用自体胭绳肌肌腱重建结合钢丝　成果　Ｊ，防止肌腱摆动造成隧道扩大，切割肌腱并影响肌腱　减张、挤压螺钉内固定是治疗陈旧性髌韧带断裂的有效方法。　和隧道的愈合。使用可吸收界面螺钉增加了手术的成本。　参考文献：　３．５是否加钢丝减张　国内外大部分作者主张钢丝减张，　［１］　Ｒｕｅｄｉ　ＴＰ，Ｓｏｍｍｅｒ　Ｃ，Ｌｅｕｔｅｎｅｇｇｅｒ　Ａ．Ｎｅｗ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｉｎ　该组７例全部采用钢丝减张。先钢丝减张后重建肌腱还是　ｉｎｄｉｒｅｃｔ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｏｎｇ　ｂｏｎｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｏ￣ｈｏｐ　Ｒｅｌａｔ　Ｒｅｓ，１９９８（３４７）：２７—３４．　先重建肌腱后减张取决于钢丝未减张时髌骨下极是否可以　［２］　李章华，廖文，王志林．人工髋膝关节外科［Ｍ］．北京：　被拉到基本正常的位置，采取钢丝减张可以保护重建后的肌　军事医学科学出版社，２００８：４０９－４１０．　腱被拉断，可以避免重建的肌腱在较高的张力下断裂和崩　［３］　Ｃａｎａｌｅ　ＳＴ，Ｂｅａｔｙ　ＪＨ．坎贝尔骨科手术学［Ｍ］．第１１　解，有利于重建肌腱的表面，重建血运。为最终恢复重建韧　版．王岩，译．北京：人民军医出版社，２０１１，２１６０—　２１６１．　带的功能，减张钢丝在３个月时可考虑拆除，有些患者因个　［４］　刘玉杰，王岩，王立德．实用关节镜手术学［Ｍ］．北京：　人原因可能会推迟拆除减张钢丝的时间。　人民军医出版社，２０１１：８６．　３．６术后功能训练术后对重建韧带的保护和关节屈伸功　［５］　王岩．坎贝尔骨科学［Ｍ］．第１１版．北京：人民军医出　版社，２００９：２１６２．　能的康复训练是矛盾统一的，一方面既往长达６～８周的石　［６］　刘玉杰，王岩，王立德．实用关节镜手术学［Ｍ］．北京：　膏固定可以有效的保护重建的髌韧带，但也造成了膝关节周　人民军医出版社，２０１１：１０９．　围的黏连，导致功能康复困难。另一方面过于积极地膝关节　收稿日期：２０１３－０４—１５　作者简介：邵文（１９７４一），男，副主任医师，山东省青岛市城阳人民医院脊柱关节科，２６６１０９。　本刊关于参考文献的撰写要求　参考文献应根据其在文中出现的先后顺序排序，要求各项齐全，严格按照稿约要求的格式书写。除ｇ　Ｊ用方法类文献不限　年限，其余参考文献应以近５年内为宜，其中近１—２年文献占半数以上，尤其注意对我刊近２年内发表文献的｝Ｉ用。