摘要】 破伤风是由破伤风杆菌引起的一种急性特异性感染，细菌经破损的皮肤或黏膜侵入伤口内生长繁殖，产生大量的外毒素，即引起组织坏死的痉挛毒素和损害心肌的溶血毒素。目的 讨论破伤风的诊疗。方法 根据患者的临床表现进行诊断与治疗。结论 对破伤风患者应积极处理创口，提供营养支持，中和毒素并避免并发症出现。
【关键词】 破伤风 诊断 治疗
破伤风是外科急性特异性感染中较为严重而危及生命的急症之一。破伤风是由破伤风杆菌引起的一种急性特异性感染，细菌经破损的皮肤或黏膜侵入伤口内生长繁殖，产生大量的外毒素，即引起组织坏死的痉挛毒素和损害心肌的溶血毒素。
破伤风杆菌广泛存在于泥土和粪便之中，是一种革兰阳性染色的厌氧性芽胞杆菌。深部伤口引流不畅、组织坏死、局部缺氧、缺血均有利于细菌繁殖。临床上一般发生在损伤后，如战伤或其他创伤，锈蚀铁钉、腐木刺伤，烧伤后，也可见于产后感染、新生儿脐带残端感染、虫蛇咬伤等。 【病因】
破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。 创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25%～80%。但破伤风发病率只占污染者的1％～2％，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。 创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局 部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。 【病理生理】
在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。 【临床表现】
一般有潜伏期，通常是7天左右，个别病人可在伤后1～2日就发病。潜伏期越短者，预后越差。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。
1.前驱症状 有乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、烦躁不安、咀嚼肌和颈部肌肉酸胀。一般持续l～2天。此时往往不易引起注意。
2.典型临床症状 表现为阵发性全身肌肉持续收缩、张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、呼吸急促、流口水、嘴吐白沫、磨牙、大汗淋漓，严重者可出现骨折和窒息死亡。 【诊断要点】
1.病史和临床症状 详细询问有无外伤史和手术史，受伤时间，场所，受伤后的处理情况，发病时间，病情发展过程，有无破伤风预防接种史，对女性病人应询问分娩或流产史，如新生儿应询问分娩史及脐带处理情况等。
2.临床表现 注意有无牙关紧闭、阵发性全身肌肉抽搐、苦笑、角弓反张、颈项强直，特别是呼吸道是否通畅，有无喉头痉挛，有无肺炎、肺不张等。
3.检查受伤部位、创口情况 创口周围肌肉有无痉挛、抽搐，创口是否有渗出物或脱落组织块、异物，应行细菌学检查(包括涂片及厌氧菌培养和病理学检查)。是否有早期呼吸性酸中毒，后期可合并代谢性酸中毒、心动过速、循环障碍及休克。
【检查】
1.患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严，产后感染，外科手术史。
2.前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈转动不自如等。 3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。
4.轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可诱发抽搐发作。
5.局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。
破伤风杆菌在伤口的局部生长繁殖，产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，到达中枢神经系统后的毒素主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以破伤风是种毒血症。
【治疗方案及原则】 1.一般处理
(1)病人严格执行接触隔离，保持室内安静，避声、避强光等。 (2)备气管切开包，单人护理，密切观察病情并记录。
(3)营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。根据病情可进流食、鼻饲和全肠外营养支持等。 2.创口处理
(1)外伤后破伤风:创口处理应在应用抗毒素及使用有效镇静药物后痉挛得到控制的情况下进行彻底清创，清除所有坏死组织和异物，创面开放引流，并用3％过氧化氢溶液或1：1000高锰酸钾溶液冲洗。伤口周围可用5000U破伤风抗毒血清封闭。
(2)产道后破伤风:清除宫内异物，保持引流通畅。可采用1：5000高锰酸钾溶液阴道内冲洗。
(3)耳源性破伤风:用3％过氧化氢溶液滴耳，同时可滴入氯霉素或林可霉素眼药水。
(4)新生儿破伤风:用3％过氧化氢溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗涤脐部，保
持脐部清洁、干燥。 3.中和毒素
破伤风抗毒素，首剂用2万～5万U，加入5％葡萄糖溶液500ml内滴注，以后每日1万～2万U肌注或静滴，共3～5天，直至症状好转。新生儿破伤风甩2万U静滴。也可用成人破伤风免疫球蛋白一次性肌注3000～6000U，可用以代替破伤风抗毒素。
4.控制和解除痉挛
(1)病情较轻者，成人给安定10mg，静脉注射，每日3次，痉挛控制后改口服，每次2.5～5mg，每日3次，连续3～4天。水合氯醛10～15ml口服或20～40ml直肠内灌注，每日3次。
(2)病情重者可给予氯丙嗪、异丙嗪各50～100mg，哌替啶50～100mg加入5 %葡萄糖溶液500～1000ml中，静脉缓慢滴注2～3天，亦可采用冬眠疗法，要有专人监护。
(3)严重抽搐不能控制者，可用硫喷妥钠加入25％葡萄糖溶液20ml中，静脉注射，要警惕喉头痉挛，在已行气管切开的病人中使用较安全。也可用0.1％普鲁卡因500～1000ml静脉封闭，但用药过程中注意血压下降，以便及时处理，或用异戊巴比妥0.1～0.2g加入25％葡萄糖溶液内缓慢静推，一旦抽搐缓解，应即刻停止注入。 5.营养支持
对严重不能进食者可采用全胃肠外营养(TPN)，对能经口进食者给予高热量、多蛋白、维生素含量高的流质膳食。 6.并发症的防治
(1)预防感染：青霉素一般常用80万～100万U肌注，每4～6小时1次，甲硝唑或替硝唑也有较好效果，静注或口服，每日3次，连续应用5～7天。
(2)气管切开：对频繁抽搐的危重病人，或有喉头痉挛、呼吸道分泌物排出困难以及不能进食者，均可进行气管切开，一旦气管切开，应设专人护理。
(3)保持口腔和呼吸道通畅：应给予雾化吸入，每日4～6次，协助病人翻身拍背咳痰，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物。 参 考 文 献
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