单侧固定椎间融合术在腰椎间盘突出症伴椎间不稳手术中应用

匿疸杂志２０１５年第３６卷第２期Ｔｈｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｅｒｖｉｃｏｄｖｎｉａ　ａｎｄ　Ｌｕｍｂ０ｄｖｎｉａ　２０１５，Ｖｏ１．３６　Ｎ０．２　・１２５＂　●　临床研究　●　单侧固定椎问融合术在腰椎问盘突出症伴椎问　不稳手术中应用　张福明　，武君麟ｚ，王春江，　（１．内蒙古包头市第八医院骨一科，内蒙古包头，０１４０４０；２．内蒙古包头市云龙骨科医院，　０１４０１０；３．内蒙古包头市第四医院骨四科，０１４０３０）　摘要：目的探讨单侧固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症伴椎间不稳的临床应用价值，报　告其初步临床疗效。方法　自２０１０—０１—２０１３—１０，使用单侧固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症　伴椎间伴不稳３６例，采用ＪＯＡ评分，分析术前与术后评分及融合情况。结果术后ＪＯＡ平均改　善率为（８５．１＋８．２）％，应用ｔ检验，Ｐ＜０．０５，具有统计学差异。结论关键词：单侧内固定；椎间融合；腰椎问盘突出症；腰椎不稳　中图分类号：Ｒ６８１．５３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００５—７２３４（２０１５）０２—０１２５—０３　ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００５－７２３４．２０１５．０２．００３　Ｔｈｅ　ａｐｐＨｃａｆｉｏｎ　ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ　ｆｕｓｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉ－　ａｆｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ　该术式治疗腰椎间盘突出症　伴椎间不稳，具有创伤小、融合率高、术后恢复快等优点，适合临床运用。　ＺＨＡＮＧ　Ｆｕ—ｍｉｎｇ　，ＷＵ　Ｊｕｎ—ｌｉｎ　，ＷＡＮＧ　Ｃｈｕｎ￣ｉａｎｇ　（１．Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ｔｈｅ　Ｅｉｇｈｔｈ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｂａｏｔｏｕ，Ｂａｏｔｏｕ，Ｉｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ，　０１４０４０，Ｃｈｉｎａ；２．Ｙｕｎｌｏｎｇ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｂａｏｔｏｕ，Ｂａｏｔｏｕ，Ｉｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ，０１４０１０，Ｃｈｉｎａ；　３．Ｔｈｅ　Ｆｏｕｒｔｈ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ｔｈｅ　Ｆｏｕｒｔｈ　Ｈｏｓｐｉｔｌ　ｏｆ　Ｂａｏｔａｏｕ，Ｂａｏｔｏｕ，Ｉｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ，　０１４０３０，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ　ｆｕｓｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｗｉｈ　ｉｔｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ａｎｄ　ｔｏ　ｒｅｐｏｒｔ　ｉｔｓ　ｐＩｅ—　ｌｉｍｉｎａｒｙ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ　２０１０　ｔｏ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１３，ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｆｉｘｅｄ　ｉｎｔｅｒ－　ｂｏｄｙ　ｆｕｓｉｏｎ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ　ｉｎ　３６　ｃａｓｅｓ．　ＪＯＡ　ｓｃｏｒｅ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｃｏｒｅｓ　ａｎｄ　ｆｕｓｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ａｖｅｒａｇｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ＪＯＡ　ｗａｓ（８５．１￣８．２）％，ｈｅ　ｄｉｔｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（ｔ　ｔｅｓｔ，Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｓｉｕｏｎ　Ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ‘ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ　ｈａｓ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｏｆ　ｌｅｓｓ　ｔｒａｕｍａ，ｈｉｇｈ　ｆｕｓｉｏｎ　ｒａｔｅ，ｑｕｉｃｋ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ａｆｔｅｒ　ＳＵｒｇｃｒｙ，ｉｔ　ｉｓ　ｗｏ卜　ｔｈｙ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｕｎｉｌａｔｅｒｌ　ｆａｉｘａｔｉｏｎ；ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ　ｆｕｓｉｏｎ；ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ；ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ　在临床中，腰椎间盘突出症伴椎间不稳的患者多　１资料与方法　需手术治疗，以往主要用双侧椎弓根螺钉内固定系统　进行固定，但长期的随访，发现有融合椎体的骨量丢　１．１一般资料　失【　吸邻近的椎体会加速退变田等问题。我们从２０１０一　Ｏ１—２０１３—１０，使用单侧固定椎间融合术治疗腰椎间盘　突出症伴椎间伴不稳３６例，疗效满意，现报告如下。　３６例患者，男２１例，女１５例，年龄３２—６５岁，平　均５１岁；Ｌ　２４例，Ｌ５一ｓ。１２例。所有患者术前均行　腰椎正侧位及过伸过屈位ｘ线片检查，评估腰椎的稳　定性；同时均予腰椎ＣＴ、ＭＲＩ检查，了解椎间盘的变　性情况、突出节段及程度，排除其他腰椎疾病。末次随　收稿日期：２０１４—０３—０５；修订日期：２０１４—０４—２６　作者简介：张福明（１９７０－），男，内蒙古籍，主任医师，医学硕士　研究方向：脊柱外科　通讯作者：王春江　电　话：１３９ｏ４７２７ｏ０ｌ　访复查腰椎ＣＴ片，了解内固定节段的融合情况。　１．２纳入及排除标准　１．２．１纳入标准（１）具有典型单侧腰腿痛症状的单　责任间隙腰椎间盘突出；（２）腰椎过屈、过伸位ｘ线　电子邮箱：ｂｔｚｆｍ＠１６３，ｃｏｉｎ　颈腰痛杂志２０１５年第３６卷第２期Ｔｈｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｅｒｖｉｅｏｄｖｎｉａ　ａｎｄ　Ｌｕｍｂｏｄｖｎｉａ　２０１５。Ｖｏ１．３６　Ｎｏ．２　・１２７－　３讨论　枚Ｃａｇｅ斜向植入，保留棘突及对侧结构完整性及椎　腰椎间盘突出症伴椎间不稳的临床表现，不仅　因髓核对神经根压迫，还有生理负荷下腰椎异常的　活动而导致的腰痛和相关的下肢症状及体征。在保　旁肌的功能，有助于将来可能的翻修手术以及术后稳　定性的恢复和防止内固定断裂。相对来说，该术式手　术操作更为简单、安全，对脊柱的稳定性破坏性小，缩　短了手术时间，减小了创伤和出血，也降低了费用，避　免对侧置钉损伤神经根的风险。徐宏光嘲等认为，单侧　椎弓根螺钉固定并椎间融合可以提供良好的生物力　学稳定性，可作为腰椎退行性疾病的治疗选择。该术　守治疗无效的情况下，需要采取手术治疗。手术的目　的和原则是在尽可能保护正常腰椎的承重、运动和　保护神经功能的前提下，解除神经的压迫，进行脊柱　稳定性重建，恢复腰椎的稳定和运动功能。目前主要　术式为后路椎间盘切除双侧椎弓根螺钉内固定系统　固定结合椎间融合术，坚强内固定可以保持或重建　脊柱的稳定性，为腰椎融合创造条件，纠正腰椎异常　负荷的承载，同时能缓解腰部症状，使患者得以早期　下床活动【４】。笔者认为，椎间融合器（Ｃａｇｅ）可以支撑　和稳定前柱，使椎间隙和椎间孑Ｌ高度改善，间接扩大　了椎间孑Ｌ容积，有效的改善了神经压迫症状，有利于　改善和维持脊柱失状位平衡，腰椎生理曲度得到纠　正，克服了传统植骨术的植骨块塌陷，使脊柱获得即　刻稳定性，为椎间然后起桥梁的作用，而该间隙的融　合也避免了椎间盘突出的复发，也有效的缓解减了　术后残留的腰痛症状，程永红［５１认为，椎间盘切除术　后椎间隙高度的丢失是关节突关节承受不良负荷退　变、术后持续腰痛或症状复发的重要原因。　Ｆｉｓｃｈｇｒｕｎｄ等［６１等认为，内固定带来的高融合率是长　期临床满意度的保证。随着对脊柱生理功能和生物　力学研究的不断深入，学者们发现脊柱融合后因融　合节段运动功能丧失，导致应力传导发生异常改变，　相邻节段椎间盘和关节突的压力明显增加，运动模　式发生改变，邻近节段退变性疾病逐渐成为融合手　术的主要并发症，如使用双侧椎弓根螺钉内固定系　统，术中需剥离双侧的椎旁肌，后柱的软组织结构和　稳定性遭到损害，使出血量增加、手术时间延长，可　能引起远期腰背肌萎缩、长期腰痛，成为影响手术疗　效的原因之一　；ＭｃＡｆｅｅ｛・】等报道，过度坚强的内固　定所产生的应力遮挡效应导致了融合椎体的骨量丢　失；坚强内固定会增加邻近节段退变（ＡＳＤ）的发生　率，胥少汀［８认为邻近融合节段的椎间关节所受到的　生物力学负载增加是发生ＡＳＤ的主要原因；同时使　用内固定导致手术创伤增加，手术时间延长，使神经　损伤和术后感染的机会增加。　如何采取有效的措施降低邻近节段退变（ＡＳＤ）　的发生率，已成为我们临床工作的一个重要课题。本　组病例我们应用单侧固定椎间融合术治疗腰椎间盘　突出症伴椎间不稳，随访结果疗效满意。术中只需切　除有症状的这侧部分椎板、关节突，切除椎间盘，单　式Ｃａｇｅ承担了脊柱的轴向压力负荷，减轻了椎弓根　螺钉所受应力，脊柱的前、中柱稳定性得到提高，椎弓　根螺钉内固定系统又控制了节段间的伸、屈活动，使　后柱得到稳定，符合Ｄｅｎｉｓ的三柱理论，同时可防止　Ｃａｇｅ松动、移位、下沉，稳定前柱，减少断钉等并发症　出现，也可减轻应力遮挡导致的融合椎体骨量丢失延　缓邻近节段的退变，即使出现新的椎体不稳，也由于　对侧软组织结构保留完整，为翻修手术创造了条件，　有利于二次手术后的恢复。本术式适合单间隙的腰椎　间盘突出症伴腰椎不稳，单纯的腰椎间盘突出症髓核　摘除即可，不需内固定及融合。对于多间隙、复发的、　伴有滑脱或有双侧临床症状合并椎管狭窄的腰椎间　盘突出症建议行双侧固定融合。　综上所述，我们认为，单侧固定椎间融合术治疗　腰椎间盘突出症伴椎间不稳，疗效确切，符合生物力　学要求，具有创伤小、融合率高、患者术后恢复快等　优点，适合临床运用，值得推广。　参考文献：　［１ｌ　ＭｃＡｆｅｅ　ＰＣ．Ｆａｒｅｙ　ＩＤ，Ｓｕｔｔｔｅｒｌｉｎ　ＣＥ，ｅｔ　ａＬ　Ｄｅｖｉｃｅ－ｒｅｌａｔｅｄ　ｏｓｔｅｏｐｏｒｏ—　ｓｉｓ　ｗｉｔｈ　ｓｐｉｎａｌ　ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，１９８９，１４（９）９．１９－９２６．　【２１　Ｐａｒｋ　Ｐ，Ｇａｒｔｏｎ　ＨＪ，Ｇａｌａ　ＶＣ，Ａｄｊｉａｃｅｎｔ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｆｔｅｒ　ｌｕｍｂａｒ　ｏｒ　ｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌ　ｆｕｓｉｏｎ：ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，　２００４，２９（１７）：１９３８－１９４４．　［３】杨兆新，杨新安，许永建，等．腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症术　后的锻炼【Ｊ】．颈腰痛杂志，２００９，３０（４）：３７３３—３１７４．　［４】杨文成，董海有．腰椎椎间融合研究进展［ＪＪ．国际骨科学杂志，　２０１１．３２（１）：３７—３９．　［５】程永红．腰椎间盘突出症手术治疗研究进展【Ｊ】．颈腰痛杂志，　２０１１，３２（６）：４５９—４６２．　［６　６］Ｆｉｓｃｈｇｒｕｎｄ　ｊｓ，Ｔｈｅ　ａｒｇｕｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｅｄ　ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ　ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｆｕｓｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓ—＿　ｔｈｅｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｐｉｎａｌ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ叨．Ｓｐｉｎｅ，２００４，２９（２）：１７３－１７４．　【７】Ｓｃｈｗｅｎｄｅｒ　ＪＤ，Ｈｏｌｌｙ　ＬＴ，Ｒｏｕｂｅｎ　ＤＰ，ｅｔ　ａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ　ｆｕｓｉｏｎ（ＴＬＩＦ）：ｔｅｃｈｎｉｃａｌ　ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｉｎｉｔｉｌａ　ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｄｉｓｏｒｄ　Ｔｅｃｈ，２００５，１８：１－￥６．　『８８１　胥少汀．关于腰椎疾息行融合与内固定的管见［Ｊ】．中国脊柱脊　髓杂志，２００５，１５（７）：３９４—３９６．　［９］徐宏光，杨晓明，王弘，等．腰椎单侧椎弓根螺钉固定并椎间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