煤矿安全生产行政执法文书
现场检查记录
被检查单位： 地 址： 法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话： 检查场所： 检查时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
我们是XXX市煤炭生产安全执法监察支队执法人员 ，证件号码为 、 等，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你矿进行现场检查，请予以配合。
一、基本情况：
二、存在问题：
三、处理意见：
检查人员（签名）： 、 、 、
、 、
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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