腹膜透析对慢性肾功能衰竭患者血脂、氧化应激及内皮功能的影响

中国实用医刊２０１３年２月第４０卷第４期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　Ｆｅｂ．２０１３．Ｖｏ１．４０．Ｎｏ．４　－５７・　腹膜透析对慢性肾功能衰竭患者血脂、　氧化应激及内皮功能的影响　张清德曲忠森徐令华　【摘要】　目的研究腹膜透析对慢性肾功能衰竭患者血脂、氧化应激及内皮功能的影响。方法将６０例慢　性肾功能衰竭患者随机分为两组，腹膜透析组与保守治疗组，采用酶法测血清胆固醇（ＴＣ）、三酰甘油（ＴＧ）浓度，直　接法测定血清低密度脂蛋白（ＬＤＬ－Ｃ）浓度、免疫比浊法测脂蛋白（ａ）［Ｌｐ（ａ）］浓度，用比色法测定对照组、慢性肾　脏病组血清丙二醛（ＭＤＡ）和超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）水平，取受试者清晨空腹肘静脉血２　ｍ１，采用放射免疫分析法　测定血浆内皮素－１（ＥＴ－１），一氧化氮（ＮＯ）采用硝酸还原法检测。结果与对照组比较，腹膜透析组慢性肾衰竭组　血清ＳＯＤ活性降低（Ｐ＜０．０５），而一氧化氮（Ｐ＜０．０５），ＭＤＡ含量（Ｐ＜０．０５），总胆固醇（ＴＣ）、三酰甘油（ＴＧ）、　低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ—Ｃ）、脂蛋白（ａ）［Ｌｐ（ａ）］浓度、血浆内皮素水平升高（Ｐ＜０．０１）。结论血脂、氧化应　激和内皮功能异常在慢性肾衰竭超滤衰竭发病中起重要作用。　【关键词】　慢性肾功能衰竭；血脂；内皮功能；氧化应激　随着生活条件的提高，高血压、糖尿病、代谢性疾　期年龄在６０岁以上的正常人２０名作为健康对照组　病发病率的上升及老龄化的到来，慢性肾功能衰竭的　（ｃ组），其中男１１名，女９名，平均年龄（４９±５）岁，　发生率越来越高，腹膜透析（ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｄｉａｌｙｓｉｓ，ＰＤ）是　此组未做任何处理，只检测相应数值作为对照。　慢性肾功能衰竭治疗中较为理想的一种肾脏替代疗　１．２血脂、内皮素及一氧化氮检测：采血前２４　ｈ禁酒　法。研究结果　表明，高糖腹透液可引起腹膜间皮细　及高脂饮食，空腹１２　ｈ后取静脉血，分离血清，在全自　胞通透性增加，从而导致超滤衰竭发生。如何延缓慢　动生化分析仪上采用酶法测血清总胆固醇（ＴＣ）、三酰　性。肾功能衰的发展、减少超滤衰竭一直是人们关注的　甘油（ＴＧ）浓度，直接法测定低密度脂蛋白（ＬＤＬ．Ｃ）浓　问题，目前尚缺乏理想的治疗方法。本研究旨在通过　度，取受试者清晨空腹肘静脉血２　ｍ１，采用放射免疫分　观察慢性肾功能衰竭患者血脂、超氧化物歧化酶、丙二　析法测定血浆内皮素一１（ＥＴ一１）；一氧化氮采用硝酸还　醛、内皮素、一氧化氮的变化，探讨慢性肾功能衰竭超　原法检测，按试剂盒说明操作，治疗前、治疗４周后分　滤衰竭的发生机制，为治疗慢性肾脏病超滤衰竭治疗　别测血脂、内皮素及一氧化氮水平１次。　提供理论依据。　１．３血清ＭＤＡ、ＳＯＤ测定：于抽取ＥＴ．１血样同时取　１资料与方法　血４　ｍｌ，分离出血清待测，应用紫外分光光度比色法原　１．１一般资料：６０例腹膜透析（腹透液，广州百特医　理测定血清ＭＤＡ和ＳＯＤ水平，试剂盒由南京建成生　疗用品有限公司）患者均为我院肾内科自２０１１年６月　物工程研究所提供。ＳＯＤ检测超氧阴离子自由基　至２０１　１年１２月按临床诊断标准收集慢性肾脏病（Ｖ）　（Ｏ：一　与氧化羟胺形成亚硝酸盐，在显色剂的作用　患者（疾病组）［慢性肾脏病（Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，　ＣＫＤ）的定义：①肾损害（病理，血、尿常规，影像学结　下呈紫红色，在５５０　ｎｍ处有最大吸收峰，其吸光度与　果异常）≥３个月。②肾小球滤过率（ＧＦＲ）＜６０　ｍｌ／　ＳＯＤ活性呈反比。ＭＤＡ检测ＭＤＡ是过氧化脂质降　（ｍｉｎ・１．７３　ｉｎ　），持续时间≥３个月。具有以上两条　解产物之一，可与硫代巴比妥酸缩合，形成红色产物，　中的任何一条者，就可以诊断为慢性肾脏病］。随机　在５３２　ｎｍ处有最大吸收峰，其吸光度与ＭＤＡ含量呈　分为两组，腹膜透析组：男１８例，女ｌ２例，平均年龄　正比。　（４８±５）岁；非腹膜透析组：其中男１５例，女１５例，平　１．４主要仪器：为日本日立公司ＨＩＴＡＣＨ７０６０，ＢＥＣ．　均年龄（５０±４）岁，经ｘ　检验（ｘ　＝１．９８），两组性别、　ＭＡＮ全自动生化分析仪（美国ＢＥＣＭＡＮ公司）；ＴＣ、　年龄差异无统计学意义，资料有可比性。同时选择同　ＴＧ、高密度脂蛋白（ＨＤＬ－Ｃ）、ＬＤＬ—Ｃ，试剂盒由浙江东　瓯公司提供，内皮素试剂盒放免药盒由解放军总医院　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１３．０４．０２５　科技开发中心放免所提供，一氧化氮试剂盒由南京聚　基金项目：山东省高等学校科技计划项目（Ｊ１１ＬＦ７８）　力公司提供。ＴＧＬ．１６Ｇ型高速冷冻离心机（上海医用　作者单位：２７４０３０山东荷泽，菏泽医学专科学校内科（张清德）；上海　分析仪器厂产品）；ＤＧ２３０２２Ａ酶联免疫分析仪（南京　市第六人民医院内科（曲忠森）；菏泽市立医院肾内科（徐令华）　华东电子管厂产品），可见分光光度计７５１型，上海仪　・５８・　２０１３年２月第４０卷第４期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｔＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　Ｆｅｂ．２０１３．Ｖｏ１．４０．Ｎ０．４　器厂生产。　者血清ＳＯＤ活性降低，ＭＤＡ含量与健康对照组比较　明显升高（ＪＰ均＜０．０５），腹膜透析液组治疗后血清　ＳＯＤ活性回升，ＭＤＡ含量降低，与健康对照组及对照　组比较差异有统计学意义（Ｐ均＜０．０５）。见表１。　１．５统计学方法：所有数据均用均数±标准差（面±　ｓ）表示，采用ＳＰＳＳ　１０．０软件包进行单因素方差分析，　Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　２．１　血清ＳＯＤ、ＭＤＡ水平的变化：２组慢性肾脏病患　表１三组血清ＳＯＤ、ＭＤＡ水平的变化（　±ｓ）　注：与健康对照组比较，　Ｐ＜０．０５；与治疗前比较，　Ｐ＜０．０５；与对照组比较，　Ｐ＜０．０５　２．２血浆ＥＴ－１水平的变化：如表２所示，２组慢性肾　表３三组血浆水Ｎ０平的变化（￣ｍｏｌ／Ｌ，面±ｓ）　脏病患者血浆ＥＴ一１与健康对照组比较明显升高（Ｐ均　＜０．０５），腹膜透析液组治疗后血浆ＥＴ．１含量降低，与　健康对照组及对照组比较差异有统计学意义（Ｐ均＜　０．０５）。　血浆ＥＴ一１与血清ＳＯＤ、ＭＤＡ之间的相关性分析：　在慢性肾脏病患者中，ＥＴ－１与ＭＤＡ含量呈正相关　（ｒ＝０．５６３，Ｐ＜０．０５）；与ＳＯＤ活性呈负相关　（ｒ＝一０．６１４，Ｐ＜０．０５）。　表２三组血浆ＥＴ一１水平的变化（ｐｇ／ｍｌ，　±ｓ）　注：治疗前，与健康对照组比较，　Ｐ＜０．Ｏ１；治疗后，与治疗前自身比　较，　Ｐ＜０．０ｌ，与健康对照组比较，　Ｐ＜Ｏ．Ｏ１，与对照组比较ｄＰ＜Ｏ．Ｏ１　表４两组慢性肾功能衰竭患者血脂及脂蛋白变化　比较（ｎ＝３０，　±ｓ）　注：与ｐｄ组比较，Ｐ均＜０．０５　２．５　ＥＴ一１、ＮＯ与血清ＳＯＤ、ＭＤＡ之间相关关系：血　注：治疗前与健康对照组比较，　Ｐ＜０．Ｏ１，治疗后与治疗前自身比　浆ＥＴ－１与血清ＳＯＤ、ＭＤＡ之间的相关性分析：在腹膜　透析病患者中，ＥＴ－１与ＭＤＡ含量呈正相关　（ｒ＝０．５６３，Ｐ＜０．０５）；与ＳＯＤ活性呈负相关　（ｒ＝一０．６１４，Ｐ＜０．０５）。血浆ＮＯ与血清ＳＯＤ、　ＭＤＡ之间的相关性分析：在腹膜透析患者中，ＮＯ与　较，　Ｐ＜０．０１，与健康对照组比较，。Ｐ＜０．０１，与对照组比较，　Ｐ＜　Ｏ．０５　２．３一氧化氮（ｎｉｔｒｉｃ　ｏｘｉｄｅ，ＮＯ）水平的变化：如表３　所示，治疗前腹膜透析液组与对照组ＮＯ水平较健康　对照组明显降低（Ｐ＜０．Ｏ１），而腹膜透析液组和对照　组比较，则差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；治疗后，腹　膜透析液组、对照组ＮＯ水平与治疗前进行前后自身　对照，均有明显升高（Ｐ＜０．Ｏ１），其中，腹膜透析液　组ＮＯ水平较对照组升高得更高（Ｐ＜０．０５），但与　ＭＤＡ含量呈负相关（ｒ＝一０．７８，Ｐ＜０．０５）；与ＳＯＤ　活性呈正相关（ｒ＝０．７７，Ｐ＜０．０５）。　３讨论　腹膜透析（ＰＤ）是治疗终末期肾病（ＥＳＲＤ）重要治　健康组相比，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。血　浆ＮＯ与血清ＳＯＤ、ＭＤＡ之间的相关性分析：在慢　性肾脏病患者中，ＮＯ与ＭＤＡ含量呈正相关（ｒ＝　一疗手段之一，过高的技术失败率（ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｒａｔｅ）是目前制约腹膜透析发展的主要原因。退出长　期腹膜透析的主要原因是超滤功能衰竭，超滤功能减　退将导致水钠潴留，心血管疾病风险增大，特别在残肾　功能丢失的患者预后更差，导致死亡率升高。由于透　析液是利用葡萄糖来排除多余水分，所以可能在透析　０．７８，Ｐ＜０．０５）；与ＳＯＤ活性呈负相关（ｒ＝　０．７７，Ｐ＜０．０５）。　２．４两组血脂及脂蛋白水平变化：如表４所示，ＰＤ　组ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ．Ｃ水平较对照组明显升高，差异均有　统计学意义（Ｐ＜０．０５），说明腹膜透析可导致慢性肾　衰竭患者血脂异常。　时吸收了部分的葡萄糖，故易导致体内糖、脂肪的代谢　紊乱，进而出现高血糖、高血脂等症…，长期ＰＤ患者　由于高脂、高糖、低蛋白因素会对心血管造成危害。有　报导称终末期肾脏病（ＥＳＲＤ）腹膜透析患者的心血管　中国实用医刊２０１３年２月第４０卷第４期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｄｎｅ　Ｆｅｂ．２０１３，Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．４　・５９・　疾病（ＣＶＤ）发病率和患者多伴有糖尿病、透析龄较　长、血三酰甘油水平较高等呈正相关　Ｊ。因此对这　类年龄较高、体重偏高、有糖尿病、血脂过高、伴炎症等　患者应用ＰＤ时要评估其适应性，密切关注，定期检测　血清ＴＣ、ＴＧ等指标，以便临床作出相应的措施，如适　当增加蛋白摄取量，控制血脂过高，以减少ＰＤ给患者　带来的副作用，更好地提高生存质量。定期检测ＰＤ　患者血清ＴＣ、ＴＧ等指标很有必要也很有意义。　氧化应激在肾脏衰老的发生发展中起重要作　用　』，ＳＯＤ是机体主要的抗氧化酶，具有清除氧自由　基、保护生物膜、维持细胞正常生理功能的作用，ＭＤＡ　是介导自由基损伤的重要物质，可以导致生物大分子　及生物膜结构的损伤，其含量随年龄的升高而升高。　研究发现尿毒症患者体内有大量氧化物质堆积，造成　体内多种代谢紊乱，从而产生多种过氧化反应，表现　为尿毒症患者血浆和细胞膜中脂质、碳水化合物和蛋　白质氧化产物如羰基化合物、晚期糖基化终末产物、晚　期脂氧化终末产物和晚期氧化蛋白产物等尿毒症毒素　的生成增加，激活细胞膜上的还原型辅酶Ⅱ氧化酶复　合体，发生呼吸爆炸，释放出大量的活性氧自由基，包　括超氧阴离子、过氧化氢、羟自由基等，这些活性氧自　由基又可促进氧化应激的发生，造成恶性循环，研究　表明在急慢性肾功能衰竭，或者肾移植患者其氧化活　性物质含量与血肌酐水平成正相关，认为肾小球滤过　功能降低可致氧化物质增多　Ｊ，ＳＯＤ活性可代表机体　清除氧自由基的能力　Ｊ，而血清ＭＤＡ含量可直接反　映机体的脂质过氧化速率和强度，间接反映细胞损伤　的程度　。　本研究证实，在慢性肾脏病（ＣＫＤ）患者的血清　中，ＳＯＤ活性降低，ＭＤＡ含量升高，这些结果说明　ＣＫＤ患者机体内存在氧化应激，这与曲晓璐等　研究　结果相似。同时显示ＣＫＤ患者抗氧化能力不断下降，　清除自由基能力减弱，体内生成的脂质过氧化产物逐　步堆积，进而对细胞和组织损伤加重，造成血管内皮的　功能障碍。　血管内皮不仅具有屏障功能，而且具有内分泌功　能，它分泌的内皮素和一氧化氮是反映其功能的重要　指标，慢性肾脏病患者血管内皮细胞受到缺血、缺氧、　高血压以及毒素蓄积、酸碱失衡的影响，导致内皮细胞　功能紊乱，氧化应激可以通过一氧化氮的生物灭活作　用和不依赖于一氧化氮合酶的途径，增加内皮素．１产　生和减少一氧化氮生成；内皮素一１不仅具有收缩血管　使肾小球滤过率下降，还可刺激系膜细胞增殖，引起肾　小球硬化　。实验结果¨。　提示长期腹膜透析时，腹膜　ＮＯ合成酶（ＮＯＳ）活性显著提高，从而刺激了ＮＯ的释　放，导致腹膜血管的高通透性及血管新生，ＮＯ可能具　有舒张淋巴管、扩大淋巴孔的作用，进而促使淋巴孔淋　巴吸收加速，导致腹膜透析失超滤。同时过多的ＮＯ　会扩张肾小动脉，且对肾小球人球小动脉作用较出球　小动脉更明显，形成肾小球内高灌注高滤过状态，导致　肾小球硬化，从而使肾功能恶化。　本研究结果显示，在慢性肾脏病患者中，ＥＴ一１与　ＭＤＡ含量呈正相关（ｒ＝０．５６３，Ｐ＜０．０５）；与ＳＯＤ活　性呈负相关（ｒ＝一０．６１４，Ｐ＜Ｏ．０５）。ＮＯ与ＭＤＡ含　量呈负相关（ｒ＝一０．７８，Ｐ＜０．０５）；与ＳＯＤ活性呈正　相关（ｒ＝０．７７，Ｐ＜０．０５）。　由此可表明，氧化应激可损伤血管内皮，导致血管　舒缩功能障碍，血管内皮功能受损亦可能是氧化应激　致ＣＫＤ发病作用机制的一个重要方面。　慢性肾脏病已经成为全球性公共健康问题，其患　病率和病死率高，并明显增加心血管疾病的危险性，产　生巨额的医疗费用，但知晓率却不足１０％，因此早期　确诊和保护肾脏最为重要。本研究结果显示，氧化应　激和内皮功能紊乱与慢性肾脏病的发生、发展密切相　关，提示在慢性肾脏病的防治中，要关注氧化应激和内　皮功能的改善，应积极进行检测和治疗，防止终末期肾　病的发生。　参考文献　［１］　凌光辉，朱雪婧，夏运成，等．葡萄糖ＰＤｓ对单层人腹膜间皮跨细　胞电阻及迁移修复能力的影响［Ｊ］．中南大学学报（医学版），　２００９，３４（５）：４１８－４２４．　［２］　申伟，毛海萍．透出液蛋白丢失与连续性非卧床腹膜透析患者营　养不良－炎性反应一动脉硬化综合征的相关性［Ｊ］．中华肾脏病杂　志，２００９，２５（６）：４１１－４１４．　［３］　牟姗，施蓓莉．终末期肾脏病腹膜透析患者的心血管疾病［Ｊ］．中　华肾脏病杂志，２００９，２５（１）：１８－２３．　［４］Ｓｃｈｍｉｔｔ　Ｒ，ＣａｎＯｅｙ　ＬＧ．Ｔｈｅ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ａｇｉｎｇ　ｏｎ　ｋｉｄｎｅｙ　ｒｅｐａｉｒ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙｓｉｏｌ　Ｒｅｎａｌ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００８，２９４（６）：Ｆ１２６５・Ｆ１２７２．　［５］Ｐｕｐｉｍ　ＬＢ，Ｈｉｍｍｅｌｆａｒｂ　Ｊ，ＭｅＭｏｎａｇｌｅ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｉｎｉｔｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ　ｏｆ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｏｘｉｄａ—　ｒｉｖｅ　ｓｔｒｅｓｓ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，２００４，６５（６）：２３７１＿２３７９．　［６］　袁志柳，刘兴德，陈保林，等．缺血后处理对缺血再灌注大鼠心肌　梗塞面积、ＣＫ、ＭＤＡ及ＳＯＤ的影响［Ｊ］．微循环杂志，２００６，１６　（１）：２７－２８．　［７］Ｄｅｌ　Ｒｉｏ　Ｄ，Ｓｔｅｗａｒｔ　ＡＪ，Ｐｅｌｌｅｇｒｉｎｉ　Ｎ．Ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｓｔｕｄｉｅｓ　ｏｎ　ｍａｌｏｎｄｉａ１．　ｄｅｈｙｄｅ　ａｓ　ｔｏｘｉｃ　ｍｏｌｅｃｕｌｅ　ａｎｄ　ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｍａｒｋｅｒ　ｏｆ　ｏｘｉｄａｔｉｖｅ　ｓｔｒｅｓｓ［Ｊ］．　Ｎｕｔｒ　Ｍｅｔａｂ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｄｉｓ，２００５，１５（４）：３１６－３２８．　［８］　曲晓璐，戴芹，漆映辉，等．黄芪对血液透析患者氧化应激的影响［Ｊ］．　中西医结合学报，２００８，６（５）：４６８－４７２．　［９］　王小娟，雷颖，郭建生，等．肾衰颗粒对慢性肾衰患者血浆内皮素、　一氧化氮的影响［Ｊ］．中国实验方剂学杂志，２００７，１３（１）：６４－６６．　［１Ｏ］杨泽然，李继承张凯，等．腹膜透析液对腹腔巨噬细胞产生一氧　化氮和细胞活力的影响［Ｊ］．浙江大学学报（医学版），２００２，３１　（１）：２３－２５．　（收稿日期：２０１２—１０—１６）　（本文编辑：傅利霞）