复方丹参滴丸联合西医常规治疗对急性心肌梗死患者PCI术后临床疗效系统评价-高晟玮

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM

辽宁中医药大学学报

Vol. 23 No. 2 Feb .，2021

DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2021.02.024

复方丹参滴丸联合西医常规治疗对急性心肌梗死患者

PCI术后临床疗效系统评价

高晟玮1，刘志超1，王振兴1，王保和2

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

摘要：目的 系统评价复方丹参滴丸联合西医常规治疗对急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉介入治疗

（PCI）术后临床疗效的系统评价。方法 检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wan Fang）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library从建库始至2020年2月发表的有关复方丹参滴丸应用于急性心肌梗死PCI术后的随机对照试验（RCT），经逐层筛选最终纳入研究17个，总样本量2163例，包括实验组1081例，对照组1082例。应用RevMan 5.3软件对收集的数据进行Meta分析。结果 西医常规治疗基础上，加用复方丹参滴丸在改善左室收缩末期内径[MD=-3.01；95%CI（-4.11，-1.91）；P<0.000 01]、左室舒张末期内径[MD=-1.42；95%CI（-1.63，-1.20）；P<0.000 01]、左室射血分数[MD=5.01；95%CI（4.29，5.72）；P<0.000 01]、C-反应蛋白[SMD=-1.01；95%CI（-1.28，-0.75）；P<0.000 01]、白介素6[MD=-6.59；95%CI（-6.75，-6.44）；P<0.000 01]、肌酸激酶同工酶[MD=-0.47；95%CI（-0.75，-0.18）；P=0.001]、B型脑利钠肽[SMD=-1.49；95%CI（-1.73，-1.25）；P<0.000 01]、心肌肌钙蛋白l[MD=-0.09；95%CI（-0.11，-0.07）；P<0.000 01]、血清一氧化氮[MD=13.73；95%CI（8.89，18.56）；P<0.000 01]、内皮素[MD=-8.20；95%CI（-9.76，-6.64）；P<0.000 01]及降低主要心血管不良反应发生率[RR=0.27；95%CI（0.17，0.42）；P<0.000 01]等方面均优于西医常规治疗，差异有统计学意义。结论 在西医常规治疗基础上联用复方丹参滴丸能进一步提升急性心肌梗死PCI术后患者心功能，抑制炎症反应，保护心肌细胞及血管内皮，降低主要心血管事件发生率。但由于纳入研究的样本量较小，方法学质量不高，研究结论的应用及推广需谨慎，有待后续开展更多高质量、大样本、多中心、双盲法的RCT进一步验证及完善。

关键词：复方丹参滴丸；急性心肌梗死；PCI；Meta分析；系统评价

(2021) 02- 中图分类号：R542.22 文献标志码：A 文章编号：1673-842X 0111- 07

Systematic Evaluation of the Clinical Effect of Compound Danshen Dropping Pills（复方丹参滴丸）on Patients with Acute Myocardial Infarction After PCIGAO Shengwei1，LIU Zhichao1，WANG Zhenxing1，WANG Baohe2（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 301617，China；2.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）Abstract：Objective To systematically evaluate the clinical effect of Compound Danshen Dropping Pill（复方丹参滴丸）combined with Western medicine on patients with acute myocardial infarction（AMI）after percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods CNKI，WanFang，VIP，CBM，PubMed，Cochrane were searched Library published a randomized controlled trial（RCT）on the application of Compound Danshen Dropping Pill to the patients with acute myocardial infarction after PCI from the establishment of the database to February 2020，which was finally included in 17 studies through layer by layer screening. The total sample size was 2163 cases，including 1081 cases in the experimental group and 1082 cases in the control group. The data collected were meta analyzed by Revman 5.3 software. Results On the basis of conventional Western medicine treatment，Compound Danshen Dropping Pill was used to improve the left ventricular end systolic diameter [MD=-3.01；95%CI（-4.11，-1.91）；P<0.000 01]，left ventricular end diastolic diameter [MD=-1.42；95%CI（-1.63，-1.20）；P<0.000 01]，left ventricular ejection fraction [MD=5.01；95%CI（4.29，5.72）；P<0.000 01]，C-reactive protein [SMD=-1.01；95%CIendothelin [MD=-8.20；95%CI（-9.76，-6.64） ；（-1.28，-[MD=13.73；95%CI（8.89，18.56） P<0.000 01]，；P<0.000 01] and reduce the incidence of major cardiovascular adverse events [RR=0.27；95%CI（0.17，0.42）；P<0.000 01] and other aspects were superior to conventional western medicine treatment，the difference was statistically significant. Conclusion On the basis of conventional Western medicine，the combination of Compound Danshen Dropping Pill can further improve the cardiac function，inhibit the inflammatory reaction，protect the myocardial cells and vascular endothelium，and reduce the incidence of major cardiovascular events in patients with acute myocardial infarction after PCI. However，due to the small sample size and low quality of methodology，the application and promotion of research conclusions should be cautious，and more RCTs with high quality，large sample，multi center and double blind method should be further verified and improved.Keywords：Compound Danshen Dropping Pill（复方丹参滴丸）；acute myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；Meta analysis；systematic evaluation基金项目：“重大新药创制”十三五科技重大专项（2018ZX09734-002）作者简介：高晟玮（1995-），男，河北秦皇岛人，硕士研究生，研究方向：心脑血管疾病中医药防治、中药临床药理研究及中药临床评价。通讯作者：王保和（1964-），男，河北保定人，教授、主任医师，博士，研究方向：心脑血管疾病中医药防治、中药临床药理研究及中药临床评价。

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随着我国人口老龄化及城镇化的加剧，心血管危险因素日益凸显，使得心血管疾病患病率持续攀升；据推算，目前中国患病人数已达2.9亿，而今后10年，该数字仍将快速增长[1]。急性心肌梗死（AMI）作为其中最为危急事件，是在冠状动脉病变基础上，继发血运减少或中断，进而引发严重、持续的心肌缺血坏死，表现出胸骨后或心前区压榨性疼痛，伴烦躁、汗出、甚至濒死感[2]，严重威胁人民生命安全。当前，以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为首选的再灌注治疗是AMI[特别是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）]的核心治疗方式[3]，通过迅速开通梗死目标动脉，恢复心肌血流灌注，能确切高效地缓解症状、改善预后。然而，PCI治疗给AMI患者带来希望的同时，也为临床治疗带来新的挑战，术中的刺激信号可促进炎性因子释放，损伤血管内皮及心肌细胞，致使心功能下降，具有诱发冠脉再狭窄及其他心血管事件的风险[4]。此外，介入治疗对“阳微阴弦”的中医病机改善有限，并不能从根本上消除气虚、血瘀、痰浊等致病因素[5]，尚留有较大的治疗空间亟待完善。复方丹参滴丸是以丹参、三七、冰片为主要成分的复方中药制剂。现代药理学表明，该药物能够多靶点、多途径地发挥扩冠、抗炎、抗血栓、保护血管内皮及心肌细胞的作用，从而进一步逆转再灌注损伤、显著缓解胸痛症状、提高心功能，具有良好的远期疗效[6]。在最新一期的《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》中，被列为推荐用药，且推荐强度为“强”。近年来，围绕该药物用于AMI患者PCI术后疗效的随机对照实验已逐渐展开，然而笔者团队发现，目前的RCT样本量较小，证据强度较弱，对于此领域的荟萃分析尚未开展，使得该药物在PCI术后应用缺乏足够证据支持。因此，本研究就复方丹参滴丸联合西医常规治疗对AMI患者PCI术后临床疗效进行系统评价，以期为临床用药提供更为可靠的的循证参考。1 资料与方法1.1 文献检索策略通过计算机检索CNKI、Wan Fan、VIP、CBM、PubMed和The Cochrane Library数据库已发表的文献，检索时限为从建库始至2020年3月。中文检索关键词为：丹参滴丸、复方丹参滴丸、冠心病介入术、冠状动脉介入术、经皮冠状动脉介入治疗、经皮冠状动脉介入术、急性心肌梗死、心梗、急性心梗、心肌梗死等；英文检索关键词为：Compound Danshen Dropping Pill、Danshen Dropping Pill、percutaneous coronary intervention、PCI、myocardial infarction、acute myocardial infarction。根据不同数据库特点采用相应主题词与自由词检索相结合的方式进行检索。同时手工检索书籍、杂志及会议论文，以期尽可能获取有关该研究的全面资料。1.2 纳入标准①研究对象：明确诊断为急性心肌梗死并行PCI手术患者，具体分型不限，性别、年龄、病程不限。②干预措施：对照组围手术期采用西医常规治疗，包括阿斯匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、他汀类等药物。实验组在对照组基础上加用复方丹参滴丸。③ 结局指标至少包含以下中一项：左室收缩末期内径改善情况、左室舒张末期内径（LVEDD）112

改善情况、左室射血分数（LVEF）改善情况、C-反应蛋白（CRP）改善情况、白介素6（IL-6）改善情况、肌酸激酶同工酶（CK-MB）改善情况、B型脑利钠肽（BNP）改善情况、心肌肌钙蛋白l（cTnl）改善情况、血清一氧化氮（NO）改善情况、内皮素（ET）改善情况、主要心血管不良反应（MACE）发生率。④ 研究类型：RCT，无论是否提及随机方式、是否采用盲法。1.3 排除标准涉及以下任一项：无法获取全文及主要数据缺失；重复报告；文献综述、系统评价；动物及细胞实验；实验设计存在明显缺陷；非临床随机对照试验；对照组为非西医常规治疗或联合其他中（成）药；实验组未使用西医常规治疗或联合其他中（成）药。1.4 文献筛选与资料提取此环节由2名研究者按照纳入、排除标准独立进行。通过NoteExpress软件查找重复文献，并进行人工再次查重，剔除所有重复文献；阅读题目及摘要，排除文献综述、系统评价、动物实验、干预措施及疾病种类不符合本次研究的文献；阅读全文，进一步排除不符合纳入标准的文献；汇总并交叉核对结果，如遇分歧，咨询第三方后商议解决。资料提取的内容主要包括：第一作者、论文发表年份、疾病类型、研究对象基本信息、样本量、干预措施与对照措施、疗程、结局指标。1.5 质量评价原始文献的质量评价参照Cochrane系统评价员手册5.1.0版RCT的偏倚风险评估工具进行评价，评价项目为：随机序列的产生；分配隐藏；对参与者和实施者的盲法；对结局评价者的盲法；数据完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚来源。按照具体细则给予“高风险”“低风险”“不明风险”的评定。由2名研究者独立进行并交叉核对，意见不统一时由第3名研究者商议后裁定，并利用Review Manager 5.3软件绘制质量评估图。1.6 数据分析应用Review Manager 5.3软件进行Meta分析，计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）作为效应量，计量资料则采用均数差（—

x）或标准化均数差（s），各效应量均以95%CI表示。采用χ2检验评估各项研究之间异质性，当P>0.05或I2<50%时，表明同质性较好，选用固定效应模型；反之，则表明研究间统计学异质性较大，采用随机效应模型，并通过敏感性分析或亚组分析探讨异质性来源。绘制漏斗图分析发表偏倚。2 结果2.1 文献检索和筛选结果初步检索得到文献110篇，其中CNKI：26篇，VIP：18篇，Wanfang：38篇，CBM：27篇，PubMed：0篇，Cochrane Library：1篇；应用NoteExpress软件及人工剔除重复文献65篇；阅读题目及摘要剔除文献21篇；阅读全文后排除文献7篇，最终纳入17个RCT[7-23]，具体文献筛选流程图见图1。2.2 纳入研究基本特征纳入17个RCT，共2163名患者，包括实验组1081例，对照组1082例。研究年份范围在2011年—2019年；对照组干预措施为西医常规治疗，实验组（RCT）（LVESD） 23卷 辽宁中医药大学学报 在此基础上加用复方丹参滴丸；疗程在1~12周；结局指标中涉及心功能指标改善情况（LVESD改善情况3篇、LVEDD改善情况5篇、LVEF改善情况9篇）；炎性细胞因子水平改善情况（CRP改善情况3篇、IL-6改善情况6篇）；心肌损伤标志物指标改善情况（CK-MB改善情况5篇、BNP改善情况4篇、cTnl改善情况3篇）；血管内皮功能指标改善情况（血清NO改善情况3篇、ET改善情况3篇）；MACE发生率（6篇），具体见表1。此外，还有个别文献报道了中医疗效评分、肿瘤坏死因子、T淋巴细胞总值及其亚群值、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）等，但因研究数较小、结局指标衡量方式不统一等原因，不宜合并分析，本研究暂不讨论。2.3 纳入研究的方法学质量评价缺失[19]；各项研究不排除其他偏倚的可能，详见图2。纳入的全部17个RCT均有提及随机，其中11[7-9，11-13，15，篇具体说明了随机方法（随机数字表法19-20，23]、随机号密封信封法[17]）；所有研究均未提及[17]分配隐藏；1项研究提及盲法；个别研究存在数据表1 纳入研究的一般信息基本特征纳入研究许小进2019[7]戢艳琼2019[8]李 娜2019[9]李丹芳2018张 怡2018[10][11]图1 文献筛选流程图疾病类型AMIAMISTEMIAMISTEMIAMISTEMIAMISTEMIAMISTEMIAMIAMIAMIAMIAMISTEMI样本量（T/C）40/4067/6946/4640/4055/5428/2845/4560/6052/5244/40252/24838/3875/7561/6160/6042/4276/84性别（男/女）/例T22/1835/3225/2125/1535/2016/1229/1632/2834/1844201/5122/1640/3537/2436/244276C24/1636/3327/1922/1836/1815/1327/1831/2935/1740196/5216/2242/3338/2338/224284年龄（T/C）/岁56.85±6.71/55.92±6.64—63.75±8.24/64.37±8.5365.18±5.69/64.38±5.0759.77±12.38/58.04±11.2668.07±7.04/68.24±7.1062.95±9.48/63.20±8.5066.53±2.3/65.62±3.661.42±5.13/57.89±11.085660.1±9.6/56.7±7.8—54.1±11.3/53.2±11.663.92±3.56/63.64±3.6464.52±1.03/63.95±0.8959.4±8.9—干预措施T丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWM丹参滴丸+CWMCCWMCWMCWMCWMCWMCWMCWMCWMCWMCWMCWMCWMCWMCWMCWMCWMCWM疗程/周12 112121212 2 41212 4 4 412121212③结局指标①②③①②③⑥①②③⑤⑤④⑤⑥⑦⑧⑨⑩②③②③⑥⑧⑨⑩⑤④⑤⑥⑦⑧⑨⑩②③⑥⑦③④②③⑦②⑤欧 更2017[12]李 蒙2019[13]陈 宏2018[14][15]周祥群2017田长明2011[16]李广平2011[17]李红宇2013苏新生2019[18][19]付文辉2019[20]方 芳2017[21]李明华2016[22]张亚运2017[23]注：T：实验组；C：对照组；CWM：西医常规治疗；结局指标：①LVESD改善情况，②LVEDD改善情况，③LVEF改善情况，④CRP改善情况，⑤IL-6改善情况，⑥CK-MB改善情况，⑦BNP改善情况，⑧cTnl改善情况，⑨血清NO改善情况，⑩ET改善情况，MACE发生率。图2 纳入研究偏倚风险评估图2.4 Meta分析结果2.4.1 心功能指标改善情况（1）LVESD改善情况：3项研究[7-9]报道了LVESD指标改善情况，异质性检验结果（I2=72%，P=0.03）表明异质性较高，选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：[MD=-3.01；95%CI（-4.11，-1.91）]，差异有统计学意义（P<0.000 01）。提示在西医常规治疗基础上加用复方丹参滴丸能进一步减小LVESD，见图3。对原始文献进行敏感性分析，逐一筛查文献，发现剔除戢艳琼[8]的研究后，I2=0，P=0.5。同质性较好，其原因可能与疗程差异相关（戢艳琼的研究疗程明显小于其他研究），改用随机效应模型重新分析剩余2项研究，结果显示：[MD=-4.59；95%CI（-6.22，-2.95）]，差异有统计学意义（P<0.000 01），提示结果较为稳健。113

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图3 LVESD改善情况森林图（2）LVEDD改善情况：8项研究[7-9，12-13，17，20-21]报道了LVEDD改善情况，异质性检显示（I2=85%，P<0.000 01），提示具有较高异质性。对原始文献进行敏感性分析，逐一筛查文献，仍发现I2>50%，且敏感性分析前后结果一致，提示结果较为稳健；以疗程、剂量等方式进行亚组分析，各组内异质性仍较高。因此选用随机效应模型合并效应量，结果显示：[MD=-1.42；95%CI（-1.63，-1.20）]，差异有统计学意义（P<0.000 01）。表明西医常规治疗基础上联用复方丹参滴丸在改善LVEDD方面优于单纯西医常规治疗。见图4。图4 LVEDD改善情况森林图（3）LVEF改善情况：共有9项研究[7-9，12-13，17，19-21]采用LVEF改善情况作为评价指标，异质性检验结果显示具有较好的同质性（I2=2%，P=0.42），选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：[MD=5.01；95%CI5.72）]，差异有统计学意义（P<0.000 01）。提示在西医常规治疗基础上加用复方丹参滴丸能进一步提升LVEF指标。见图5。图5 LVEF改善情况森林图2.4.2 炎性细胞因子水平改善情况（1）CRP改善情况：3项研究[11，15，19]报道了CRP改善情况，异质性检显示（I2=74%，P=0.02），提示具有较高异质性。根据CRP指标测量时间不同进行亚组分析，2项研究[15，19]于PCI术后1周进行结果统计，组内同质性较好（I2=0，P=0.69），采用固定效应模型（其中苏新生的研究缺失单位，选用SMD作为效应量）合并效应量[SMD=-1.01；95%CI-0.75）]，差异有统计学意义（P<0.000 01）；1项研究[11]于PCI术后12周统计CPR指标，结果显示[SMD=-1.73；95%CI（-2.17，-1.29）]，差异有统计学意义，说明复方丹参滴丸联合西医常规治疗组对AMI患者PCI术后CRP改善疗效优于西医常规治114

疗组，且效果可能会随着治疗时间延长，而逐渐显著。见图6。 图6 LVESD改善情况森林图（2）IL-6改善情况：6项研究[3-5，8-9，15]报道了IL-6改善情况，异质性检显示（I2=86%，P<0.000 01），提示异质性较高。选用随机效应模型合并效应量，结果显示：[MD=-6.59；95%CI（-6.75，-6.44）]，差异有统计学意义（P<0.000 01）。见图5。因异质性具有统计学意义，对原始文献进行敏感性分析，逐一筛查文献，发现剔除张怡的研究后，异质性可接受I2=49%，P=0.10），改用固定效应模型重新分析剩余研究，结果显示：[MD=-6.56；95%CI（-6.71，-6.40）]，差异有统计学意义（P<0.000 01）。提示结果较为稳健，复方丹参滴丸能有效降低AMI患者IL-6指数。见图7。 图7 IL-6改善情况森林图2.4.3 心肌损伤标志物指标改善情况（1）CK-MB改善情况：5项研究[8，11，13，15，17]报道了CK-MB改善情况，异质性检显示（I2=98%，P<0.000 01），异质性较高。对原始文献进行敏感性分析，逐一筛查文献，仍发现I2>50%，且敏感性分析前后结果一致，提示结果较为稳健；以疗程、剂量等方式进行亚组分析，各组内异质性仍较高。因此选用随机效应模型合并效应量，结果显示：[MD=-0.47；95%CI（-0.75，-0.18）]，差异有统计学意义（P=0.001）。表明PCI术后实验组患者CK-MB改善情况明显好于对照组。见图8。图8 CK-MB改善情况森林图（2）BNP改善情况：4项研究[11，15，18，20]报道了BNP改善情况，异质性检显示（I2=97%，P<0.000 01），异质性较高。使用亚组分析及敏感性分析，组内异质性仍较高。因此选用随机效应模型合并效应量（纳入研究的单位不统一，选用SMD作为效应（（4.29，（-1.28， 23卷 辽宁中医药大学学报 量），Meta分析结果表明：PCI术后实验组患者CK-MB改善情况明显好于对照组[SMD=-1.49；95%CI（-1.73，-1.25）]，差异有统计学意义（P<0.000 01）。见图9。图9 BNP改善情况森林图（3）cTnl改善情况：3项研究[11，13，15]报道了cTnl改善情况，异质性检显示（I2=94%，P<0.000 01），异质性较高。选用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果结果表明：PCI术后实验组患者CK-MB改善情况明显好于对照组[MD=-0.09；95%CI（-0.11，-0.07）]，差异有统计学意义（P<0.000 01）。见图10。图10 cTnl改善情况森林图2.4.4 血管内皮功能指标改善情况（1）血清NO改善情况：3项研究[11，13，15]报道了血清NO改善情况，李蒙[13]的研究数据疑似存在错误，将其剔除，剩余2项RCT异质性检显示（I2=0，P=0.46），同质性较好。选用固定效应模型合并效应量，Meta分析结果显示：[MD=13.73；95%CI（8.89，18.56）]，差异有统计学意义（P<0.000 01）。提示西医常规治疗基础上联用复方丹参滴丸能有效改善血清NO指标。见图11。图11 血清NO改善情况森林图（2）ET改善情况：3项研究[11，13，15]报道了ET改善情况，李蒙[13]研究数据疑似存在错误，将其剔除，剩余2项RCT异质性检显示（I2=95%，P<0.000 01），异质性较高。选用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果表明：复方丹参滴丸能有效降低PCI术后患者ET指标[MD=-8.20；95%CI（-9.76，-6.64）]，差异有统计学意义（P<0.000 01）。见图12。 图12 ET改善情况森林图（3）MACE发生率：6项研究[11，13，15，16，22-23]报道了PCI术后MACE发生情况，异质性检验结果显示同质性可接受（I2=47%，P=0.09），选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：[RR=0.27；95%CI（0.17，0.42）]，差异有统计学意义（P<0.000 01）。提示在西医常规治疗基础上加用复方丹参滴丸能进一步减少MACE的发生。见图13。 图13 MACE发生率森林图2.5 发表偏倚分析对涉及LVEF改善情况的研究进行偏倚分析，见图14。从漏斗图可大致看出，两侧研究较为对称，提示不存在明显的发表偏倚。图14 LVEF改善情况漏斗图3 讨论AMI属中医“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范畴，发作时主要表现为“胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”（《素问·脏气法时论篇》），若不及时干预，则会发展为如《灵枢·厥病》云：“手足青至节”，甚则“旦发夕死，夕发旦死”。其病机总属“阳微阴弦”，为本虚标实之证，因气血阴阳不足，血瘀痰浊痹阻心脉而发生[2]。PCI作为AMI治疗中首选的血运重建措施，能够快速开通梗死动脉，改善心肌缺血状态，提升心功能，临床获益显著[24]。然而介入手术并非治疗终点，虽已有效解除血管阻塞，但可能因术中机械损伤导致不稳定斑块破裂，形成血管微栓塞；或因炎性因子释放，引发炎症反应，加重心肌损伤；甚至发生术后无复流现象及其他心血管事件[25]。临证发现，PCI术后患者仍为本虚标实之证，其症候以气血、血瘀、痰浊为多见[5]，因此，术后仍需“通补”之法以通调五脏，畅行气血。近年来，大量基础研究及临床试验发现，中成药在改善慢血流现象，保护心肌细胞，促进冠脉微循环等方面展现出较高活性[2]。作为其中代表的复方丹参滴丸是以丹参、三七、冰片为主要成分，经过现代工艺加工后制成的高分散状态的中成药丸剂，具有活血化瘀、理气止痛之效。方中丹参为君，味苦、性微寒，善行血分，能破瘀生新，活血兼可养血，《本草纲目拾遗》赞其为补血第一品；三七为臣，功能止血散血定痛，走而不守，《本草拾遗》载其：“活血而不伤血，养血而115

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不留瘀，为药材中之最珍贵者”；佐以冰片，清热止痛，芳香开窍，能引药入心，为方中向导。诸药相合，共奏活血通瘀、通经止痛之效。现代研究表明，该药物能选择性的降低血管内皮生长因子（VEGF）水平，抑制内皮抑素（ES）合成[26]，特别是丹参酮ⅡA等脂溶性成分能有效缩小梗死面积，减少血管紧张素Ⅱ释放[27]，同时改善ET/ NO失衡状态[28]，具有逆转血管内皮损伤的作用。目前认为，PCI术后诱导的炎性反应，可促进氧自由基过度增加，引发心室重构及心肌损伤，是血栓再形成的始动因素[29]。而复方丹参滴丸中丹参酮ⅡA、人参皂苷R0及丹酚酸B等成分均能有效清除脂质自由基[30-31]，对抗氧化及炎症损伤。此外，该药物的抗炎作用还可能与其抑制ERK1/2、p38、JNK通路，阻碍NF-κB核蛋白的表达，上调Nrf2因子密切相关。亦有学者[32]通过相关试验表明该药物能有效阻止支架术后内膜增生及相关血管重构，从而起到预防PCI术后再狭窄的良好效用。Meta分析结果表明，复方丹参滴丸对AMI患者“后再灌注”治疗具有良好的正性效用，能够降低CRP及IL-6水平，抑制心肌局部炎症反应；确切改善CK-MB、BNP、cTnl等心肌损伤指标；调节NO、ET平衡，有效保护血管内皮功能；减小LVESD及LVEDD，提升LVEF，改善心功能；同时，在降低MACE发生率方面展现较强优势。本研究首次对复方丹参滴丸用于AMI患者PCI术后的疗效进行系统地、定量地综合分析，与以往RCT相比，纳入样本量更大，涉及的结局指标更为丰富，使得结论更具代表性。然而依然存在如下诸多局限：（1）纳入原始文献总体质量不高，多为单中心、小样本实验，且结局指标报告方法欠统一。虽然所有研究都提及随机，然而部分RCT未注明随机方法；只有一篇文献提及盲法，所有研究的分配隐藏情况未可知，对结论的可靠性产生影响。（2）由于大部分结局指标相关原始研究较少，只对LVEF改善情况的研究进行偏倚分析，通过漏斗图大致判断无明显发表偏倚，但因纳入研究较少，且评价方式较为主观，不能排除存在发表偏倚的可能。（3）纳入RCT报告的结局指标存在随意性、欠规范性，除了本研究分析的指标外，还有个别文献报道了中医疗效评分、肿瘤坏死因子、T淋巴细胞总值及其亚群值、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）等，但由于研究数较小、结局指标衡量方式不统一等原因，本研究未进行合并分析，有待后期研究丰富及完善。（4）PCI术后进一步治疗是一个长时间的过程，因此相关领域的药物疗效评价也需要较长的周期才能完成。而本研究纳入RCT疗程较短，且缺乏长期随访，使得该药物远期疗效尚不可知。（5）纳入所有研究均在中国进行，结论是否适用于其他人种尚不明晰。鉴于上述局限，结论应用及推广需谨慎。建议今后的研究注重方案的顶层设计，提升实验设计的严谨性及操作的规范性，运用国际公认的结局指标报告结果，详细报告随机分配方法、盲法及分配隐藏情况。期待更多大样本、多中心、高质量的双盲RCT及基于真实世界的研究，为临床用药提供更为可靠的决策依据。◆116

参考文献[ 1 ] 胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要 [ J ] .中国循环杂志，2019，34 ( 3 )：209-220.[ 2 ] 中国医师协会.急性心肌梗死中西医结合诊疗指南[ J ] .中国中西医结合杂志，2018，38 ( 3 )：272-284.[ 3 ] OZAKI YUKIO，KATAGIRI YUKI，ONUMA YOSHINOBU，et al. CVIT expert consensus document on primary percutaneous coronary intervention（PCI）for acute myocardial infarction（AMI）in 2018[ J ] . Cardiovascular Intervention and Therapeutics，2018，33 ( 2 )：157.[ 4 ] 张文娟，张云盛.急性ST段抬高型心肌梗死的介入时机选择 [ J ] .天津医药，2017，45 ( 11 )：1130-1134.[ 5 ] 王显.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后胸痛中医诊疗专家共识[ J ] .中医杂志，2014，55 ( 13 )：1167-1170.[ 6 ] 成蓓，李小鹰，刘克强，等.复方丹参滴丸临床应用中国专家建议[ J ] .中国中西医结合杂志，2017，37 ( 1 )：17-22.[ 7 ] 许小进，张一炎，张苏洁，等.复方丹参滴丸联合瑞舒伐他汀对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后左心室重构及心肌纤维化的影响[ J ] .中国医药导报，2019，16 ( 35 )：61-64，77.[ 8 ] 戢艳琼，李梓香，左金梅.经皮冠状动脉介入术后应用复方丹参滴丸辅助治疗急性心肌梗死的疗效观察[ J ] .内科急危重症杂志，2019，25 ( 3 )：243-245.[ 9 ] 李娜，陈奇，刘亚杰.丹参滴丸联合阿托伐他汀钙在急性ST段抬高心肌梗死PCI术后的应用[ J ] .河南医学研究，2019，28 ( 7 )：1281-1282.[ 10 ] 李丹芳.复方丹参滴丸联合阿托伐他汀改善急性心肌梗死PCI术后炎性反应和心肌灌注的临床疗效[ J ] .心脑血管病防治，2018，18 ( 6 )：500-502.[ 11 ] 张怡，伏晓琳，刘博，等.丹参滴丸对急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后心肌保护作用[ J ] .中国医药导报，2018，15 ( 34 )：153-156，160.[ 12 ] 欧更，姜明燕，郜琪臻，等.老年心肌梗死患者PCI术后心率变异性的变化及丹参滴丸的临床疗效研究[ J ] .现代生物医学进展，2017，17 ( 1 )：59-61，47.[ 13 ] 李蒙，胡宏宇，穆利英，等.高负荷量瑞舒伐他汀配合复方丹参滴丸对ST段抬高型心肌梗死PCI后心电图ST段回落不良患者血管内皮功能及预后的影响[ J ] .现代中西医结合杂志，2019，28 ( 26 )：2893-2898.[ 14 ] 陈宏，魏冬梅，于丽，等.复方丹参滴丸对老年急性心肌梗死患者PCI术后血清炎症因子及T细胞亚群的影响[ J ] .中国老年学杂志，2018，38 ( 11 )：2586-2588.[ 15 ] 周祥群，陈海金，刘尚军，等.丹参滴丸联合强化降脂治疗对急性心肌梗死PCI术后再梗死的预防作用研究[ J ] .中华中医药学刊，2017，35 ( 10 )：2699-2702.[ 16 ] 田长明，李树仙，吕艳秀.复方丹参滴丸和曲美他嗪对心肌梗死冠状动脉介入治疗患者术后再狭窄疗效分析[ J ] .中国社区医师（医学专业），2011，13 ( 9 )：168.[ 17 ] 李广平，郑心田，王怀祯，等.复方丹参滴丸对急性ST段抬高心肌梗死介入治疗的临床作用[ J ] .中国介入心脏病学杂志，2011，19 ( 10 )：24-28.[ 18 ] 李红宇.丹参滴丸对急性心肌梗死患者血浆BNP及TNF-α水平和心功能的影响研究[ J ] .中国医药指南，2013，11 ( 25 )：17-18.[ 19 ] 苏新生.复方丹参滴丸对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后脑钠肽水平及心室重塑的影响[ J ] .中国实用医刊，2019，46 ( 12 )：110-114. [ 20 ] 付文辉.复方丹参滴丸对急性心梗患者PCI术后BNP水平及心室重塑的影响研究[ J ] .山西职工医学院学报，2019，29 ( 4 )：54-56.[ 21 ] 方芳，甘受益，冯光瑞，等.长期服用复方丹参滴丸对老年急性心肌梗死患者PCI术后左室重构及炎症因子水平的影响 [ J ] .现代生物医学进展，2017，17 ( 3 )：544-546，566.[ 22 ] 李明华，王晋.复方丹参滴丸对冠心病PCI后血液流变学的影响[ J ] .中国中医药现代远程教育，2016，14 ( 4 )：61-62.[ 23 ] 张亚运.复方丹参滴丸对急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI疗效的影响[ D ] .太原：山西医科大学，2017.[ 24 ] 周跟东，张晓红，班向阳，等.血栓抽吸在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中应用价值[ J ] .中华实用诊断与治疗杂志，2017，31 ( 2 )：159-161.[ 25 ] 夏梅华，鲍希静，李萍，等.通心络胶囊联合替罗非班对急性心肌梗死PCI术后患者血栓再形成和炎症因子影响的研究 [ J ] .中医药导报，2016，22 ( 5 )：92-94.[ 26 ] 李文雯，韦艺丹，魏林林，等.复方丹参滴丸防治急性心肌梗第23卷 第2期 2021 年 2 月

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM

辽宁中医药大学学报

Vol. 23 No. 2 Feb .，2021

DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2021.02.025

胃癌前病变中医临床研究进展

22222222

郝长浩1，，李吉彦3，沈会1，，刘石1，，朱炜楷1，，仲林1，，赵妍妍1，，张靖源1，，周文婷1，

（1.大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011；2.大连医科大学，辽宁 大连 116044；3.大连市中医医院，辽宁 大连 116013）

摘要：中医药在胃癌前病变（precancerous lesion of gastric cancer，PLGC）治疗上拥有悠久的历史，具有丰富的临

床经验，能够有效延缓甚至逆转萎缩和肠上皮化生。该文系统论述了PLGC病名、病因病机、现代诊断、中医药治疗、中医实验研究、中医药临床结局评价方法。并对当前中医药在PLGC的诊疗从临床方面进行了归纳总结，提出现代中医药对PLGC研究的不足，以及未来中医药对PLGC研究亟待解决的问题。

关键词：胃癌前病变；中医临床；综述

(2021) 02- 中图分类号：R735.2 文献标志码：A 文章编号：1673-842X 0117- 05

Advance on Traditional Chinese Meidicine Clinical Research of Precancerous Lesions of Gastric Cancer2222HAO Changhao1，，LI Jiyan3，SHEN Hui1，，LIU Shi1，，ZHU Weikai1，，1，21，21，22ZHONG Lin，ZHAO Yanyan，ZHANG Jingyuan，ZHOU Wenting1，（1.The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，Liaoning，China；2.Dalian Medical University，Dalian 116044，Liaoning，China；3.Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dalian 116013，Liaoning，China）Abstract：Traditional Chinese medicine has a long history and the rich experience in treatment of precancerous lesions of gastric cancer（PLGC），it can effectively delay and even reverse atrophy and intestinal metaplasia. This paper systematically reviews the name，etiology and pathogenesisi，modern diagnosis，traditional Chinese medicine treatment，Chinese medicine experimental study，evaluation methods of clinical outcomes in traditional Chinese medicine of precancerous lesions of gastric cancer. It also summarizes the current diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine in PLGC from the clinic and points out deficiencies of the modern Chinese medicine in the research of PLGC，and the problems that need to be solved in the future TCM research.Keywords：precanerous lesions of gastric cancer；TCM clinic：summarize我国是胃癌的高发国，根据国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）的最新研究际结果，2018年全球胃癌新发病例约103万，发病率占恶性肿瘤的第5位，中国胃癌发病人数约在69.7万，占比世界总发病人数的70%[1]。然而早期的胃癌监测率很低，一经诊断往往处于胃癌的中晚期，病死率极高。《内经》有云：“不治以病治未病”“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”，胃癌的发生并不是一蹴而就的，往往需要经历几个阶段。如果能够在癌前病变阶段有效地抑制住疾病发展，将大大降低胃癌的发病率与病死率。胃癌前病变（precancerous lesion of gastric cancer，PLGC）是指易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，通常包括胃[2]黏膜萎缩、肠上皮化生、上皮内瘤变（异型增生）。胃黏膜癌变是一个逐渐进展的过程，现今最为学界[3]所认可的是1988年由CORREA提出的萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-黏膜内癌-浸润性癌的肠型胃癌进展模式。在进展为胃癌之前，常常存在多年进行性的癌前变化，且发生胃癌的风险随着黏膜病变程度的加重而增高[4]。西医对这一病理状基金项目：辽宁省自然科学基金（2019-ZD-0915，2019-ZD-0888）；大连市科技创新基金（2019J13SN111）作者简介：郝长浩（1994-），男，辽宁大连人，硕士研究生，研究方向：脾胃内科疾病。通讯作者：沈会（1979-），女，贵州瓮安人，主任医师、副教授，博士，研究方向：脾胃内科疾病。死作用机制的研究进展[ J ] .药学与临床研究，2014，22 ( 1 )：67-71.[ 27 ] ZHOU L，ZUO Z，CHOW M.Danshen：an overview of its chemistry，pharmacology，pharmacokinetics，and clinical use[ J ] . Journal of Clinical Pharmacology，2013，53 ( 8 )：787-811.[ 28 ] 陈焕清，熊小强，段朝晖，等.复方丹参滴丸对冠心病血管内皮功能的干预及其机制[ J ] .中山大学学报（医学科学版），2009，30 ( S4 )：221-223，228.[ 29 ] 张洪，肖蕾.益气通脉方对急性心肌梗死PCI术后炎症因子及血管再狭窄影响[ J ] .辽宁中医药大学学报，2020，22 ( 1 )：132-135.[ 30 ] FU J，HUANG H，LIU J，et al. TanshinoneⅡA protects cardiac myocytes against oxidative stress-triggered damage and apoptosis[ J ] .Eur J Pharmacol，2007，568 ( 1/3 )：213-221.[ 31 ] JIANG Z，WANG Y，ZHANG X，et al. Protective Effect of Ginsenoside R0on Anoxic and Oxidative Damage In vitro[ J ] . Biomol Ther（seou），2012，20 ( 6 )：544-549.[ 32 ] 李国辉，扶桂升，周小青.复方丹参滴丸预防冠心病患者支架术后再狭窄的临床观察[ J ] .现代中西医结合杂志，2010，19 ( 8 )：920-921.117