原位回肠代膀胱术后下尿路尿动力学研究

工ＮＡ　ＨＥＡＬ　ＴＨ工ＮＤＵＢＴ日Ｙ　原位回肠代膀胱术后下尿路尿动力学研究　林圩　梁勇ｔ曾翔　付光庆　罗丽萍　杨镒虹　１．四川省自贡市第四人民医院泌尿外科，四川自贡６４３￣０；２．北京协和医学院研究生院，北京１００７３０　［摘要】目的应用尿动力学检查方法探讨原位回肠代膀胱术后的临床效果。方法对１５例行原位回肠新膀胱患者术后进行　排尿情况的记录和尿动力学检查。结果１５例患者均可自主控制排尿，５例患者最大尿流率＜１　０　ｍＵｓ，１例夜间轻微尿失禁，排　尿困难组最大膀胱容量及残余尿量均大于对照组（尸＜０．０５），而最大潴尿压相比无明显统计学意义。结论原位回肠新膀胱术　后患者排尿良好，是较为适宜的膀胱替代方法。　【关键词】原位回肠代膀胱；尿动力学　【中图分类号】Ｒ６９９．５　［文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—５６５４（２０１４）Ｏ１（ｂ）－００１４－０３　Ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ　ｉｌｅａｌ　ｎｅｏｂｌａｄｄｅｒ　ｕｒｏｄｙｎａｍｉｃ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｌｏｗｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｌ／Ｎ　Ｗｅｉｉ　ＬＩＡＮＧ　Ｙｏｎｇ　ＺＥＮＧ　Ｘｉａｎｇ＇ＦＵ　Ｃｕｏ￣ｇｉｎｆ　ＬＵＯ　Ｌ　ＹＡＮＧ　Ｙｉｈｏｎｇ２　１．Ｔｈｅ　Ｆｏｒｔｈ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｚｉｇｏｎｇ，ＳｉＣｈｕａｎ，６４３０００，Ｃｈｉｎａ；２．Ｇｒａｄｕａｔｅ　ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆ　Ｐｅｋｉｎｇ　ｕｎｉｏｎ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，　１００７３０，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｒｏｄｙｎａｍｉｃｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ　ｉｌｅａｌ　ｎｅｏｂｌａｄｄｅｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　１５　ｃａｓｅｓ　ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ　ｉｌｅａｌ　ｎｅｏｂｌａｄｄｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｆｏｒ　ｖｏｉｄｉｎｇ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ａｎｄ　ｕｒｏｄｙｎａｍｉｃｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　１５　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｃａｎ　ｓｅｌｆ—ｃｏｎｔｒｏｌ　ｕｒｉｎａｔｉｏｎ，５　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍａｘｉｍｕｍ　ｆｌｏｗ　ｒａｔｅ＜１０　ｍＹｓ，Ｏｎｅ　ｃａｓｅ　ｎｉｇｈｔ　ｍｉｌｄ　ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ，ｄｙｓｕｒｉａ　ｇｒｏｕｐ　ｏｆ　ｍａｘｉｍｕｍ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｐａｃｉｔｙ　ａｎｄ　ｒｅｓｉｄ—　ｕａｌ　ｕｒｉｎｅ　ｖｏｌｕｍｅ　ｇｒｅａｔｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｆＰ＜０．０５）．ｗｈｉｌｅ　ｔｈｅ　ｍａｘｉｍｕｍ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｏｆ　ｕｒｉｎｅ　ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｓｔａｔｉｓｔｉ—　ｃａｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ　ｉｌｅａｌ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｖｏｉｄｉｎｇ　ｗｅｌｌ，ｔｈｅ。ｂｌａｄｄｅｒ　ｉｓ　ｍｏｒｅ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ　ｉｌｅａｌ　ｎｅｏｂｌａｄｄｅｒ；Ｕｒｏｄｙｎａｍｉｃ　膀胱癌在我国是最常见的泌尿生殖系恶性肿瘤，占全部恶性　②尿路重建：膀胱全切后，距回盲部２Ｏ　ｃｍ处取４０　ｃｍ带蒂　肿瘤的３．２％【ｌ】，膀胱替代＋根洽性膀胱切除术在世界范围内得到了　回肠袢，沿肠系膜对侧缘剖开，“ｗ”形排列缝制储尿囊，输尿管以　广泛实践并已在一些医学中心已经成为标准方法［２１。尿动力学检　乳头法再植，储尿囊最低位与尿道吻合，吻合口大小以通过食指并　查是依据流体力学和电生理学的基本原理，对排尿过程进行监控，　稍松为宜，留置输尿管支架管２～３周。术后留置尿管３￣４周以引　获取相关数据，从而分析了解正常或异常尿路功能，是量化反映　流尿液．术后间歇性冲洗储尿囊以防黏液堵塞流出道。　尿路状况的较理想的方法。我们选择１５例在２００７年７月—２Ｏ１２　１．３尿动力学检测　年７月间进行根治ｆ生全膀胱切除、原位回肠新膀胱手术的膀胱癌患　术后６个月行尿流动力学检测，以确定储尿及排尿状况。尿　者作为研究对象，术后进行随访，记录排尿情况和尿流动力学检　流动力学检查采用加拿大Ｌａｂｏｒｉｅ公司Ｂｏｎｉｔｏ多道尿动力仪（外　查结果，现报道如下。　Ｉ对象与方法　置式传感器）。按照ＩＣＳ标准方法，在同样条件下进行检查。检查　前均严格按照ＩＣＳ标准连接灌注传感器、校准传感器、设零和确　定压力参照水平。患者检查前备皮、灌肠，检查时取膀胱截石位，用　１．１研究对象　共１５例患者，年龄４９—７０岁（平均６２．５岁）。其中男１３例，女　络合碘消毒会阴，分别自尿道、肛门插入ＦＳ＃双腔膀胱测压管及　２例，均经病理学确诊为膀胱癌，临床分期为Ｔ２一Ｔ３，无淋巴结转　直肠水囊测压管，记录残余尿量，连接压力传感器。仪器调零后以　移和远处转移，病理分级：移行细胞癌Ⅱ～Ⅲ级。行回肠正位膀胱　中速（５０ｍＬ／ｍｉｎ）往膀胱内泵人生理盐水，直至患者尿意急迫时停　术，术后６个月行尿动力学检查。　１．２方法　止灌注，让患者自行排尿。测定过程中记录膀胱感觉、咳嗽等事　件，尿动力学仪自动记录压力、容积、流率等数值。　①膀胱全切将肿瘤及膀胱做逆行辅以顺行全切。保留尿道，　２分组　女性患者切除至膀胱颈，保留后尿道，以备吻合；男性患者自前列　腺包膜内切除前列腺。　１４　中国卫生产业　根据患者术后有无明显排尿困难症状和最大尿流率值，分为　排尿困难组（最大尿流率＜１０　ｍＵｓ），正常对照组（最大尿流　Ｈ工ＮＡ　ＨＥＡＬ　Ｔ　工Ｎ口ＵＢ－Ｔ－日Ｙ　率≥１　０　ｍＩ／ｓ）。尿动力学评估距手术时间６个月。观察指标包括　因此在尿动力学检查上，储尿囊的顺应性表现为先高后低，排尿　控尿、排尿状况，尿流率及剩余尿，膀胱容量，最大储尿压，膀胱　曲线延长，从而导致残余尿增多。同时因为缺乏排尿中枢的控制．　顺应性，盆底肌的电活动。　３统计学分析　新膀胱患者依赖膈肌、腹肌和盆底肌收缩提供的腹压进行排尿　腹压的变化导致出现新膀胱压力的相应变化。表现在尿流率上，　采用ＳＰＳＳ　１　１．０统计学软件作统计学分析，计量资料用（　±ｓ）　同样的尿道阻力，腹压收缩越小，新膀胱内压越小，转化为排尿势　表示。　４结果　能越少，因而尿流率越小，排尿状况也越差。另外代膀胱出口阻力　增加也是增加排尿困难的危险因素［８１。其发生原因是多方面的，　本研究１５例患者手术均成功完成．术后患者恢复好，术后随　包括：储尿囊壁阻塞尿道开口、新膀胱的开口不在最低部位、尿道　访肾功能正常，无肾积水及电解质代谢紊乱。尿管拔除后，出现排　成角、不会用腹压及松弛盆底排尿等。本研究中排尿困难组最大　尿困难者５例，均为男性，其余均达白日完全自主排尿，１例女性　膀胱容量及残余尿量均大于对照组“ｌＪ＜０．０５），而最大潴尿压相比　患者出现夜间轻微尿失禁现象。术后６个月１５例患者均复诊行　无明显统计学意义，５例排尿困难患者行尿道镜检查后发现膀胱　尿动力学检查。排尿困难组表现为间歇型尿流曲线；对照组表现　为持续型尿流曲线。结果见下表所示。　原位回肠代膀胱术后下尿路尿动力学情况分组对比　排尿困难组　膀胱容量（ｍＬ）最大储尿压（ｃｍ／Ｈ　０）残余尿量（ｍＬ）　５讨论　目前对于肌层浸滑Ｉ生膀胱癌的治疗，根治性膀胱切除加尿流　改道在国内外已成为标准方式。在众多的原位回肠膀胱手术方式　中．Ｍａｒｉｍｔ３１发现“ｗ”回肠新膀胱提供了正常膀胱类似的存储和排　尿功能．尿动力评价也证实“ｗ”新膀胱和正常膀胱一样对患者有　很高的安全性。是代膀胱中较为理想的术式。马永图　等也研究证　实原位ｗ型回肠膀胱对上尿路功能影响较轻，是膀胱全切术后　较为理想的代膀胱术式。潘铁军［５１等证实原位回肠新膀胱术患者　术后健康相关生活质量明显高于回肠膀胱术患者。在原位回肠新　膀胱手术中，ｗ形排列的回肠重建成球形，根据Ｌａｐｌａｃｅ原理，当　半径增大时，相应的容量也增大，同时切断的回肠环形肌不能产　生持久、有效的收缩力，因此新膀胱压力降低，有利于形成低压储　尿囊，从而降低了尿失禁和上尿路梗阻的发生率和程度，更好的　保护肾功能［创。另外新膀胱手术的病人术后排尿主要是靠腹压的　增加完成．而腹压对上尿路及新膀胱作用的压力是均衡的，故理　论上不会产生尿液的返流。尿动力检查是评估新膀胱功能的最客　观的方法。本研究中患者术后并发症少上尿路功能也得以较好保　存，且不需配戴集尿管或留置尿管，，随访期内未发现水电解质酸　碱平衡紊乱及肾功能不全，患者生活质量较高。术后尿动力学检　查显示：１５例患者代膀胱均达到满意尿囊容积，代膀胱的顺应性　均表现为先高顺应后低顺应性改变；盆底肌电活动在代膀胱充盈　或接近它的最大容积时都是增强的。在排尿期，电活动均消失。这　些都能较好地防止输尿管返流，有效地保护上尿路功能。　排尿困难是回肠膀胱术后常见并发症之一，代膀胱低动力状　态可能是导致排尿困难的主要原因。由于肠道没有正常的膀胱逼　尿肌，单纯依靠储尿囊的收缩来达到排尿目的尚不能满足需要嗣，　颈挛缩１例，择日行经尿道膀胱颈病变电切术，术后患者排尿困　难症状明显好转，其余４例配合蹲位排尿及按压下腹部等增加腹　压治疗随着术后时间延长排尿困难症状逐渐缓解。尿失禁是新膀　胱术后经常出现的一个并发症，尿失禁的发生存在多方面原因，　如神经支配、功能性尿道的长度、储尿囊的形状与大小、病人的年　龄及精神状态等。Ｋｅｓｚｔｈｅｌｙｉ￣ｇＪ认为尿失禁不仅是因为尿道括约　肌收缩能力的破坏，而且是由于新膀胱壁不随意收缩降低了新膀　胱的容量。另外，睡眠时大脑控尿中枢不敏感，新膀胱缺乏充盈的　感觉，形成充溢性尿失禁【　ｏｌ；同时夜间休息时盆腔肌肉松弛，尿道　外括约肌的收缩和储尿囊的收缩不一致，从而出现夜间尿失禁。　本研究１例女性患者出现夜间轻微尿失禁，患者加强盆底肌收缩　功能锻炼半年后症状逐渐好转。　通过本研究我们认为，原位回肠代膀胱术回肠贮尿囊容积较　大，尿液可控性较好。排尿良好，不影响上尿路功能＿１１１，通过腹压　和尿道的协同作用，新膀胱可实现原位排尿，提高患者的生活质　量。因此，该术式可作为膀胱全切术后较为适宜的膀胱替代方法。　［参考文献】　【１】吴阶平．吴阶平泌尿外科学【Ｍ】．济南：山东科学技术出版社，２００４：９６５－９６７．　［２１　Ｈｅｒｄｉｍａｎ　０，Ｏｎｇ　Ｋ，Ｊｏｈｎｓｏｎ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ　Ｂｌａｄｄｅｒ　Ｓｕｂｓｔｉｔｕｔｉｏｎ　（Ｎｅｏｂｌａｄｄｅ￣：Ｐａｒｔ　ＩＩ：Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄ　Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　Ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｊ　Ｗｏｕｎｄ　Ｏｓｔｏｍｙ　Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ　Ｎｕｒｓ．２０１３　Ｍａ　０（２】：　１７１－１８０．　【３】Ｇｕｎｇｏｒ　Ｍａｒｉｍ，Ｋａａｎ　Ｂａｌ，Ｕｇｕｒ　Ｂａｌｃｉ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｕｒｏｄｙｎａｍｉｃ　ａｎｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｅ‘‘Ｗ’’ｉｌｅａｌ　ｎｅｏｂｌａｄｄｅｒ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｒａｄｉ—　ｃａｌ　ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ．Ｉｎｔ　Ｕｒｏｌ　Ｎｅｐｈｍｌ，２００８，４０：６２９—６３６．　『４］马永图，贺艳锋，张建斌，等．原位回肠膀胱对上尿路功能影响的ｌ临床　研究ｌＪ１＿国际外科学杂志，２０１２，１０（３９）：６６０—６６２．　ｆ５］潘铁军，王静，文瀚东，等．回肠膀胱术与原位回肠尿流改道术后患者生　活质量的调查评估　中华泌尿外科杂志，２０１　１，３２（１２）：８３２－－８３４．　『６１刘正清，陈忠，叶章群．肠道代膀胱的尿流动力学表现［Ｊ１．国际泌尿系统　杂志，２００６，２６（３）：３６７—３７０．　【７】Ｋｕｌｋａｒｎｉ　ＪＮ，Ｐｒａｍｅｓｈ　ＣＳ，Ｒａｔｈｉ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．ｏＬｎｇ－ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｏ　ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ　（下转第１７页）　中国卫生产业　１５