幼儿园名称 幼儿园地址 幼儿园电话 办园性质 办园形式 园舍产权性质 主办单位（人）
教育部门办 全日制 国有 名称 电话 主页网址 集体办 半日制 自 有 园长 姓名 电话 民办 寄宿制 租 赁 目前等级 邮政编码 电子信箱 其他部门办 其它 其它 建园时间 定级时间 办 园 规 模（2）
中班 小班 混龄班 学前班 托班 婴儿班 班 级 数 幼 儿 人 数 幼儿年龄（岁） 总数 大班 园 舍、场 地 及 设 备（3）
面积 (M2) 园 舍 总占地 面积 标准、独立园舍 改用、独立园舍 园舍 状况 与住宅楼合用园舍 家庭式幼儿园 其它 建筑年份 总建筑 面积 户外场地 面积(生均) 绿化面积(生均) 班级活动室 面积(生均) 班级午睡室 面积(生均) 钢 琴 (架) 风 琴 (架) 电子 琴 (架) 框架结构 建筑 砖混结构 结构 砖木结构 与 材料 土木结构 其它 层 高 幼 儿 图 书 （册/人均） 玩教具配备等级 户外大、中型户外小型体育 （依据国家教委1992年《幼活动器械运动器械（人均/件） 儿园玩教具配备目录》） （件） 设 一类 二类 三类 备 电 视(台) 电 脑(台) 冰 箱(台) 消 毒 柜(台) 多媒体投影设备(台) 洗衣机(台) 活动、行政、生活用房情况表（4）
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 名 称 活动室及辅助用室 活 动 室 午睡室（或寝室） 幼儿卫生间 多功能活动室 音乐活动室 科学活动室 体育活动室 幼儿阅览室 图书资料室 办 公 室 会议室 教具制作兼陈列室 间数 使用面主要功能 积（㎡） 配备情况 编号 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 晨检室 医疗保健室 隔离室 消毒室 主副食加工间 配餐间 主副食库 教工厕所 值班室 家长接待室 名 称 间数 使用面积(㎡) 主要功能 配备情况 注：如有其它用房未在上列，幼儿园可在空各处择要填写。
图 书 情 况 表（5）
图书总 册数 报纸 （种） 刊物 （种） 教育参考书 工具书（册） 幼儿图书 （生均/册） 班均刊物 （种） 书刊柜架 （个） 专职管理员 （人） 备注 音 像 资 料 情 况 表（6）
录音带 录象带 VCD/DVD/CD 其他 生均音像资料 班均音像资料 续表（2） 软 件 资 料 情 况 表（7）
管理类（科） 购买 自制 教育教学类（种） 购买 自制 卫生保健科（种） 购买 自制 后勤总务类（种） 购买 自制 购买 其他 自制 领 导 班 子 情 况 表（8）
姓名 职务 性别 年龄 教龄 政治 面貌 文化 程度 每周带班或兼课天数 (平均) 每学期观摩及指导教学活动次数 主管 工作 专业技术职务 曾获最高 荣誉称号 教 年龄 职称 学历 职 工 情 况 表（9）
教师 资格证 年龄 学历 年龄 职称 45岁以上 学历 上岗证 保专健、保大任医育幼学教3030 45中务303145人儿本师岁人| 岁学一二三未大幼其岁| 岁高初园科有 无 员有 无 人以44以高员级 级 级 评 专 师 他 以44以中 中 数 高及数 下 岁 上 级 人下 岁 上 级 以数 上 30岁以下 31 | 44岁 近三学年经费收支情况表（10）
总收入(万元) 年 份 财政主办事业方拨经费款 拨款 园办保教产基建费 业拨款 收入 收入 社会赞助 人 员 经 费 总支出(万元) 日 常 公 用 经 费 专 项 基 建 费 年生均教育经 费(元) 专任年生教师均公人均用经 年收费入(元) (元) 总 计 其他 总 计 设备购置费 其他
总支出 — 基建费
注：1. 年生均教育经费 =
在园幼儿数
2. 公用经费是指保证幼儿园正常运转、在教学活动和后勤服务等方面日常开支的费用。公用经费开支范围包括：教学业务与管理、教师培训、小型教玩具添置、文体活动、水电、交通差旅、邮电、日常专用材料等购置，以及房屋、建筑物及仪器设备的日常维修维护等。按固定资产管理的办公设备、专用设备、图书资料等的购置费用不在公用经费支出范围内，所需经费在年度支出预算中另行安排。
公用经费
3. 年生均公用经费 =
在园幼儿数
近三年幼儿园教科研成果发表、出版、获奖情况（11）
作 者 姓 名 成 果 名 称 刊物（县级以上）、出版社名称 及评奖机构 时 间 注：（1）如本表不够填写，可另页附后。
（2）申报一级幼儿园只填写市级以上教科研成果发表、出版及获奖情况。
幼 儿 卫 生 健 康 情 况 表（15）
学年度 班 别 幼儿 人数 常见病、 多发病率 人 数 % 传染病 发病率 人 数 % 预防 接种率 人 数 % 幼儿生长 发育达标率 人 数 % 贫血、近视、砂眼、龋齿、 寄生虫感染 人数 发病率 % 人数 矫治率 % 备 注 托儿班 小班 中班 大班 混合班 合计 托儿班 小班 中班 大班 混合班 合计 托儿班 小班 中班 大班 混合班 合计 注：完全健康指体检无发现疾病。
（三）幼 儿 园 自 评 报 告
园长（签名） 年 月 日 注：如不够篇幅可另纸附在此页上面。
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