28例大血管损伤的院前急救与手术治疗体会

28例大血管损伤的院前急救与手术治疗体会

目的：总结28例大血管损伤的院前急救与手术治疗的经验和体会，旨在提高医护人员对血管损伤抢救的技术水平，进而提高治愈率。方法：回顾28例大血管损伤的临床资料。本组患者全部为男性，致伤原因主要是工业外伤和交通伤，个别为医原性损伤。其中，21例共25条是血管撕裂伤，7例共9条为血管完全断裂，出血量为500~2 000 ml，并且大部分已出现休克。结果：经院前急救和后续手术治疗，患者术后并发Honner征1例，腮腺瘘1例，死亡1例，其余被治愈，总治愈率为96.3%。结论：有效的院前急救和确切的手术修复，是提高大血管损伤治愈率的可靠保证。

标签： 大血管损伤；院前急救；手术

大血管（大动脉或静脉）损伤临床较常见，其出血速度快，出血量多，患者极易发生休克，甚至死亡，我院1995~2006年收治27例（共34条）大血管损伤患者，通过病案分析，结合文献学习，笔者将院前急救和手术治疗体会报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组均为男性，年龄16~68岁，损伤距入院时间最短10 min，最长35 min，出血量500~2 000 ml。

1.2大血管损伤病因

钢片穿透伤4例；刀砍伤10例；锐器刺伤6例；腹外伤4例；机器绞伤1例；医原性损伤3例。

1.3分类

按解剖部位分类：颌面部2例共3条（7.4%）；颈部5例共8條（18.5%）；腹腔3例共3条（11.1%）；四肢18例共20条（63.0%）。

按血管性质分类：动脉12例共12条，静脉16例共22条。

1.4血管损伤程度

部分撕裂21例共25条；完全断裂7例共9条。

1.5方法

本组大部分病例伤后已出现不同程度休克症状，经院前紧急有效止血、输液

等抢救，然后送往手术室进行修补和血管吻合等手术。

2结果

术后并发左侧Honner征1例，腮腺瘘1例，死亡1例，无肢残发生，其余被治愈，总治愈率为96.3%。

3讨论

3.1正确有效的现场急救

现场急救做到正确有效将有利于大血管损伤的后续手术修复。大血管损伤出血十分凶猛，特别是大动脉损伤数分钟内便可使伤员发生失血性休克，甚至死亡。我们认为，在现场急救时切勿惊慌失措，应大胆迅速，果断地选用毛巾、厚棉垫等软性物压迫伤口，同时根据损伤的肢体部位扎好止血带进行止血，要求压力适宜，防止肢端发生缺血性坏死，如果条件允许最好立即打开1~2条静脉通道，快速输液（如大分子右旋糖酐、代血浆或高渗葡萄糖等）补充血容量，并护送伤员到医院手术室进行手术抢救。值得提出的是，现场急救止血时一定要根据损伤的部位和伤情来选择止血方式。例如，本组有5例颈部大血管损伤，现场急救用厚棉垫止血无效，颈部又不能扎止血带，后来利用手指压迫损伤的血管，在短时间内起到了止血作用，同时也为后续手术修复血管损伤创造了方便条件。我们认为，院外止血十分重要，如果医务人员在现场能够做到正确有效地进行急救，将非常有利于大血管损伤的手术修复。

3.2采用手术方式修复好大血管损伤

大血管损伤表现为出血速度快，出血量大，患者极易发生失血性休克甚至死亡，现场急救的措施是止血、患者补充血容量，然而短暂性止血不能从根本上解决血管损伤问题，必须通过手术来修复，保持血管的连续性，这对抢救伤员的生命和保全肢体具有关键性作用。但是，手术抢救要在大量输血的同时进行，故要求必备充足的血源，特别是颈部大血管损伤，其出血凶猛，一旦发生血肿压迫气管时易并发窒息和脑缺血，死亡率较高。另外，本组有3例皆因腹腔手术，医生在剥离腹腔内肿瘤时，不慎将下腔静脉撕裂，脾静脉和肠系膜上静脉损伤发生大出血，其中1例在整个手术修复血管的过程中输血总量达1万多毫升，才使患者转危为安。因此，在进行血管损伤的手术探查过程中，要在快速吸引器引导下按层次进行，切不可盲目用血管钳止血，因为肢体血管损伤常伴有神经或肌腱组织的损伤，尤其当腹腔大血管损伤时，周围脏器毗邻较近，盲目止血往往会造成邻近组织和器官的损伤，甚至并发肢瘫和脏器功能衰竭等并发症。值得提出的是，手术中一旦发现大血管完全断裂或部分断裂时不要惊慌，先利用血管夹或纱布条阻断血管的近端，控制出血，然后再仔细检查损伤的血管是否有缺损或短缩，将两断端吻合后是否存在较大的张力，如果发现血管腔已有缺损或短缩时，切不可强行做血管吻合，以避免因血管被拉长造成管腔狭窄而导致血管内血液滞留并发血栓、栓塞而影响肢体或脏器的血运。本组有1例左侧股动脉完全断裂，手术将断裂血管吻合后，术后在判断左侧足背动脉有无搏动时，发现不仅无动脉搏动，

而且足趾已发绀、变凉，立即进行二次手术，见距离血管吻合口下方1.5 m处有1个2 cm长的血栓状物，取出血栓状物后另将血管两断端做充分游离后再做吻合，才保证了左下肢的正常血运，由此可见，采用手术修复大血管损伤对抢救伤员的生命和保全肢体极为关键。

3.3积极处理并发症

大血管损伤由于出血快，出血量大，患者极易发生休克，所以抢救时必须争分夺秒，要以“保生命为主，保肢体为次”为原则。在进行止血和大量输血的同时注意吸氧，严密监测心脏、肺、脑、肝和肾的功能变化，并根据监测结果及时纠正水电解质失衡和加强各项护理工作。本组1例左侧股动静脉损伤，发生失血性休克、脑水肿，手术后因呕吐误吸窒息死亡；2例颌面部动静脉损伤者，其中1例术后发生腮腺瘘，另1例并发Honner征；分析这些并发症的发生原因，可能与术者在手术中探查不细，术后并发感染和护理观察不当有关系，故强调对大血管损伤的抢救除要求提高医务人员现场急救和手术修复的技术外，还需加强抗感染和围手术期的护理，这样才会提高大血管损伤的治愈率，减少病死率和肢残率，并使大血管损伤的抢救工作达到更高、更新的水平。

[参考资料]

[1]杨铁成，兰学英，孙国荣，等. 颈部大血管损伤的体会[J].石家庄医专学报，1994，（1）：5-6.

[2]郭志全，史宝明，贾江武，等，外伤性血管损伤的现场急救与临床疗效分析[D].全国创伤学术交流汇编，1994-04（无锡）.

[3]马思星，冯昌宗，潘扬，等. 血管损伤130例临床分析[D].第五届全国血管外科会议论文汇编，1999-04（杭州），42-43.