丹红注射液联用氯吡格雷对慢性肾小球肾炎患者血液流变学的影响

山西医药杂志２０１３年３月第４２卷第３期上半月　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｍａｒｃｈ　２０１３。Ｖｏ１．４２，Ｎｏ．３　ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　・　２９５　・　・临床研究・　丹红注射液联用氯吡格雷对慢性肾小球肾炎患者血液流变学的影响　陕西中医学院附属医院（７１２０００）　林　源　雷根平　苏衍进　高碧峰　慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是以蛋白尿、血尿、高　血压、水肿为基本临床表现的一组综合征。其起病方式迥　异，病情反复迁延，目前治疗无特效方案，主要以对症处理　为主，病变进展缓慢，伴有不同程度的肾功能减退，最终将　发展至慢性肾功能衰竭。研究显示慢性肾小球肾炎患者机　体内普遍存在高凝、高黏状态。故现在医学应用抗凝药物　和血小板解聚剂有一定的改善。肾脏微循环，稳定肾功能和　减轻肾脏病理损伤的作用。为此笔者在常规诊疗方案的基　础上用丹红注射液联合氯吡格雷治疗３Ｏ例慢性肾小球肾　炎患者，研究发现可改善患者血液流变学的异常，现报告总　结如下。　１资料与方法　１．１　ｌ临床资料：所有纳入慢性肾炎的患者均符合内科学第　６版教材诊断标准　］。选取２０１１年２月至２０１２年３月我　科的住院患者６Ｏ例，其中男性３４例，女性２６例，年龄１６～　７Ｏ岁，平均３３．２岁，病程２～６年，可有水肿、高血压、蛋白　尿、血尿及管型尿等表现，肾功能正常；排除指标：病史不足　１年，肾功能不全患者，原发性肾脏疾病（肾病综合征、急性　肾小球肾炎等）以及继发性或遗传性肾小球肾炎。将６Ｏ例　肾炎患者随机分为对照组和治疗组，每组３Ｏ例。２组在年　龄、性别、病程、肾功能等方面差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５）。　１．２治疗方法：２组患者均采用常规治疗方案，低盐、低脂、　优质蛋白饮食，给予利尿、消肿、血压高的患者酌情给予　ＡＲＢ制剂等对症治疗。治疗组给予氯吡格雷５０　ｍｇ口服，　２次／ｄ，外加丹红注射液（步长制药有限责任公司）２０　ｍＬ加　入５　葡萄糖注射液２５０　ｍＬ静脉点滴，１次／ｄ共２周。对　照组在常规治疗上口服氯吡格雷５０　ｍｇ，２次／ｄ。　１．３观测指标：２组患者分别于治疗前后抽取空腹静脉血　检测２组全血高切黏度、低切黏度、纤维蛋白原、血浆黏度、　血小板聚集率及红细胞聚集指数，同时监测药物不良反应。　１．４统计学处理：采用ＳＰＳＳ　１９．０统计软件分析，数据均　以ｚ±ｓ表示，计量资料采用ｔ检验，以Ｐ＜Ｏ．０５为差异有　统计学意义。　２结　果　２组治疗前后血液流变学变化见表１。治疗过程中未　见不良反应。同组治疗前后比较Ｐ＜０．０１；治疗后，治疗组　与对照组相比Ｐ＜Ｏ．０５。　３讨　论　基金项目：陕西省成阳市科研项目（２０１１Ｋ１３—０２）　表１　２组治疗前后血液流变学各指标分析（　士ｓ）　慢性肾小球肾炎指以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基　本临床表现，起病原因不一，病情反复难愈，病变发展较慢，　可伴有不同程度的肾功能损害。慢性肾炎起始因素多为免　疫介导炎症，循环免疫复合物在体内沉积，导致患者机体内　存在高凝、高黏状态。目前现代医学对慢性肾炎无有效治　疗方案，中医药临床观察发现慢性肾炎患者多表现出口唇　暗红或发紫，舌下静脉曲张，伴瘀丝瘀点。检查可发现高脂　血症、高黏血症、糖尿病、动脉硬化等异常。通过研究发现　在一定阶段“血瘀证”是慢性肾炎的主要病机，治疗给予活　血化瘀药后部分患者临床症状改善明显。丹红注射液为步　长制药厂专利产品，临床多用于心脑血管疾病，但在肾病中　应用研究比较少＿２］。丹红注射液花属复合中药制剂，由丹　参、红花两药提取液组成，《本草正义》中记载：“丹参，专人　血分，其功在于活血、行血，内之达脏腑而淤滞，血行则淤祛　络通”；红花具有活血通络、祛淤止痛。二药同用共奏活血、　化瘀、通络之效。付新芳和行玉琼　通过研究表明丹参提　取液降低血黏度，降低血栓素Ｂ２，舒张血管平滑肌，改善微　循环。陈文梅等Ⅲ４］通过研究表明红花提取液对二磷酸腺苷　（ＡＤＰ）诱导的血小板聚集有显著的抑制作用，能提高纤维　蛋白溶解活性，抑制血栓形成。陈向荣等　研究表明丹参　注射液能抑制磷酸二酯酶活性，增加红细胞、血小板中环磷　酸腺苷（ｃＡＭＰ）浓度使血管扩张。本研究也证实了丹参提　取液能够降低纤维蛋白原、红细胞聚集指数，降低血浆黏　度。因此氯吡格雷外加丹红注射液治疗效果明显优于单用　氯吡格雷，丹红注射液联用氯吡格雷改善慢性肾炎患者的　血流变，降低血液高凝状态，能提高纤维蛋白溶解活性，减　轻循环免疫复合物在体内沉积，同时改善肾脏微循环，稳定　肾功能和减轻肾脏病理损伤的作用。所以丹红注射液联用　氯吡格雷在改善慢性肾炎患者血流变以及肾脏微循环，稳　定肾功能方面疗效显著，值得进一步推广应用。　参考文献　［１］叶任高，陆再英．内科学．北京：人民卫生出版社，２００４：５４２．　［２］陈敬然，曹建荣．丹红注射液的临床应用进展及安全性评价．　山西医药杂志，２０１０，３９（１０）：９４８—９５０．　Ｅ３３付新芳，行玉琼．丹参的化学成分及临床应用．中国药业，　・　２９６　・　山西医药杂志２０１３年３月第４２卷第３期上半月　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｍａｒｃｈ　２０１３，Ｖｏ１．４２，Ｎｏ．３　ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　２００６，１５（１）：３５０－３５１．　院药学杂志，２００１，２１（１）：４４．　Ｅ４］陈文梅，金鸣，吴伟，等．红花黄色素抑制血小板激活因子接到　的血小板活化作用的研究．中国药学杂志，２０００７　３５（１１）：７４１—　７４４．　（收稿日期：２Ｏ１２—１２—１８）　作者简介：林源，女，１９６９年２月生，副主任医师，陕西中医　学院附属医院，７１２０００　Ｅ５３陈向荣，陆京伯，石汉平．丹参的药理作用研究新进展．中国医　慢性肾功能衰竭透析治疗患者并发浆膜腔积液的临床分析　中国医科大学附属第四医院（１１００３２）　李慧敏王宗谦　慢性肾功能衰竭患者容易并发浆膜腔积液，包括胸腔　积液、腹腔积液及心包积液等，特别是终末期肾功能衰竭患　者进入透析治疗后更易并发多浆膜腔积液。本文通过回顾　性研究我院透析治疗患者并发浆膜腔积液的临床资料，总　结浆膜腔积液发生的病因、治疗及预后，为临床防治浆膜腔　积液提供依据。　１资料与方法　１．１一般资料：收集２Ｏ０７—２Ｏ１１年中国医科大学附属第四　医院收治的慢性肾衰竭进入透析治疗并发浆膜腔积液的患　者６４例，其中男性３６例，女性２８例；年龄２４￣８０岁，血液透　析５１例，腹膜透析１３例；进入透析治疗时间为５～３０个月。　６４例患者均行影像学检查（包括ｘ线、ＣＴ、超声检查）结果显　示并发单纯胸腔积液１８例（其中单侧胸腔大量积液１例），　单纯腹腔积液１Ｏ例，心包积液１例，混合型浆膜腔积液（同　时出现２个或２个以上部位的浆膜腔积液）３５例。　１．２病因分析：６４例慢性肾衰竭患者原发病分别为慢性肾　小球肾炎１８例，糖尿病肾病２８例，高血压良性小动脉肾硬　化症９例，慢性间质性肾炎５例，原发性肾病综合征２例，狼　疮性肾炎２例。　行胸腔、腹腔、心包穿刺２２例，并放置胸腔、腹腔、心包　引流管。留取积液标本送检，完善积液常规、生化、涂片、细　胞学等检查　５例回报：外观浑浊，细胞数（５００～１　５Ｏ０）Ｘ　１Ｏ　／Ｌ，李凡他试验阳性，蛋白２８～４０　ｇ／Ｌ，比重１．０１８～　１．０２０，提示渗出液；其中３例患者咳嗽伴发热，抗炎治疗无　效，胸腔积液回报腺苷脱氨酶（ＡＤＡ）＞４Ｏ　ｕ／Ｌ，血结核抗体　阳性，红细胞沉降率增快，结核菌素纯蛋白衍化物试验阳性　一强阳性，但胸腔积液及痰未找到抗酸杆菌，疑诊结核性胸　膜炎；２例细胞学检查查到瘤细胞，提示恶性肿瘤（１例行腹　部ＣＴ检查提示为左肾盂癌，１例为腹腔恶性肿瘤，但因患者　病情重，患者及家属未同意进一步检查）。其余１７例外观为　淡黄色透明液体，细胞数（５０～１００）×１０。／Ｌ，李凡他试验阴　性，蛋白＜３０　ｇ／Ｌ，比重１．Ｏ１５～１．０１８，提示为漏出液。　结合患者的病史、临床表现、影像学、积液实验室检查结　果，慢性肾功能衰竭透析治疗患者并发浆膜腔积液的原因是　复杂的，常常多种病因混合存在，包括透析不充分引起的水　钠潴留、尿毒症毒素蓄积、心功能不全、低蛋白血症、贫血、营　养不良、感染、长期使用肝素、结核性胸膜炎、恶性肿瘤等。　１．３治疗：６４例患者均予加强宣教，严格控制透析间期的水　盐摄人。在此基础上，５１例血液透析患者给予加强血液透　析治疗，由每周２次增至每２周５次或每周３次，透析时采取　加强透析超滤，适当延长透析时间，根据患者情况超滤量多　在３　ｋｇ以上，少数患者达６～７　ｋｇ。对于高度浮肿、低蛋白血　症，透析过程中易发生低血压的患者，行序贯透析联合输注　白蛋白，以提高血浆胶体渗透压，增加超滤量。部分患者设　置个体化透析处方，采用可调钠透析，低温透析，调整肝素使　用量或采用无肝素透析。１３例腹膜透析患者，给予重新评价　腹膜转运特性，增加腹膜透析液交换次数，适当缩短留腹时　间和调整腹膜透析液葡萄糖浓度，以增加水分和毒素的清　除；其中３例患者存在高度浮肿、容量负荷过重、心功能不　全，在经过上述治疗后效果不佳，重新评价腹膜转运特性为　低转运，临时改为血液透析，患者症状好转后２例恢复腹膜　透析，１例进入维持性血液透析治疗。５例危重患者（合并严　重心功能不全、呼吸衰竭、血流动力学不稳定的患者）不能耐　受常规血液透析治疗，给予连续性血液净化治疗，通过长时　间的缓慢超滤增加毒素、水分清除的同时改善心功能。　对于存在低蛋白血症、营养不良的患者，予输注白蛋白、　经口加强营养摄入，以纠正低蛋白血症、改善营养不良；对于　贫血患者，予补充叶酸、维生素Ｂ１２、铁剂、重组人促红细胞生　成素，严重贫血者（血红蛋白＜６０　ｇ／Ｌ）间断少量输注新鲜滤　白红细胞悬液纠正贫血；３例疑诊结核性胸膜炎的患者给予　试验性抗结核治疗；增加抵抗力预防感染；大量胸腔、腹腔、　心包积液患者给予穿刺并留置引流管引流放液。　２　结　果　经过针对病因等综合治疗，４个月后复查超声、ＣＴ，４２　例患者浆膜腔积液基本消失，１３例浆膜腔积液较前明显减　少，５例患者反复发生浆膜腔积液，４例患者死亡（１例死于　严重心功能不全，２例因合并恶性肿瘤、退出透析治疗最终　死亡，１例死于脑出血）。５例反复发生浆膜腔积液的患者　原发病均为糖尿病肾病。　３讨　论　慢性肾功能衰竭透析治疗患者浆膜腔积液发生率高，　胸腔、腹腔、心包等各浆膜腔均可发生，且易多个部位同时　出现，引起相应的临床症状。　浆膜腔积液可为漏出性或渗出性，常见原因包括透析　不充分（水钠潴留和尿毒症毒素蓄积）、心功能不全、低蛋白　血症、营养不良、感染、长期使用肝素、恶性肿瘤等原因，且　常常为多种病因混合存在、共同作用导致了浆膜腔积液的　发生、加重。其多发生在血液透析间期过长（每２周３～４