心肺复苏抢救护理15例

Ｆｅｂ．２００９　Ｖ０１．３５　Ｎｏ．１　现代临床医学　２００９年２月　ＪＯＵＲＮＡｌ　ＯＦ　ＭＯ１）ＥＲＮ　ＣＬＩＮＩＣＡＬ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　第３５卷第１期　・护理园地・　［中图分类号］Ｒ６０５．９７４　［文献标志码］Ａ　［文章编号］１６７３—１５５７（２００９）０１—００７０—０２　心肺复苏抢救护理１５例　余红，向　滨　（成都市第三人民医院，四川　成都６１００３１）　［摘要］目的：探讨心肺复苏过程中的抢救护理技术。方法：回顾性分析ｌ５例心肺复苏患者急救过程中的相关护理　技术与治疗。结果：１５例心肺复苏患者中抢救成功７例，８例心脏停搏时间超过１０　ｎｌｉｎ者均抢救无效死亡。结论：在心　肺复苏过程中，早期迅速的抢救治疗与护理配合是保证复苏成功、提高生存率的关键。　［关键词］心肺脑复苏；抢救；护理　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　１　５　Ｃａｒｄｉｏ—－Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＹＵ　Ｈｏｎｇ，ＸＩＡＮＧ　Ｂｉｎ　（Ｃｈｅｎｇｄｕ　Ｎｏ．３　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｃｈｅｎｇｄｕ　６１００３１，Ｃｈｉｎａ）　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｈｅ　ｎｕｒｓｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｏｆ　ＣＰＲ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：１５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃａｒｄｉｏ—ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ—ｒｅｌａｔｅｄ　ｃａｒｅ　ａｎｄ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｆｉｒｓｔ—ａｉｄ　ｃｏｕｒｓｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：７　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｓｃｕｅｄ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ，ｂｕｔ　８　ｅａｓｅｓ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ａｒｒｅｓｔ　ｆｏｒ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　１０　ｍｉｎ　ｗｅｒｅ　ｄｉｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｏｆ　ＣＰＲ，ｒａｐｉｄ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｃａｒｅ　ａｒｅ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｋｅｙｓ　ｔｏ　ｒｅｓｃｕｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］ｅａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ（ＣＰＲ）；ｒｅｓｃｕｅ；ｃａｒｅ　心跳呼吸停止是临床上最为紧急的情况，如未能得到及时　正确的抢救，病人将会因全身组织严重缺氧而由临床死亡转化　为生物死亡，如能及时进行抢救，则相当一部分病人生命可以　挽救。近年来，国内外学者对心肺复苏（ＣＰＲ）从基础理论到临　床实践均提出了一些新的观点和认识，其相关研究报道较多。　综合疗法，防止颅内高压和脑疝形成。　２结　果　１５例中心肺脑复苏抢救成功７例（其中１例为入院时呼吸　心跳骤停、２例呼吸抑制、４例呼吸循环衰竭者），死亡８例（均　现将我科收治的１５例心肺复苏病人的抢救护理体会总结如下。　１临床资料　为人院时呼吸心跳停止１０　ｍｉｎ以上者）。　３讨　论　１．１一般资料：２００７年１２月至２００８年２月，我科收治１５例心　肺脑复苏病人。其中男９例，女６例；年龄ｌ９—７５岁，平均４７　３．１心脏复苏　３．１．１心跳停止“安全时限”的修正：目前已初步明确，脑细胞　岁；原发病：呼吸系统疾患４例，心血管疾病６例，中毒２例，交　通事故、坠落伤、电击伤各１例；病情：１５例中９例入院时呼吸　Ｃ，Ｎｔ骤停，瞳孑Ｌ散大，大动脉搏动消失，其中心脏停搏持续时间　４　ｍｉｎ内１例、１０　ｍｉｎ以上８例，其余６例中呼吸抑制２例，呼吸　循环衰竭４例。　并不完全是在脑血流停止时就已形成不可逆转损害，故原定的　大脑细胞在正常体温下，能耐受心跳停止所致完全性缺血缺氧　的“安全时限”不超过４　ｍｉｎ这一论点已被修正。但毫无疑问，　初期复苏抢救工作开展越早，存活率越高，并发严重中枢神经系　统后遗症的机率就越低。有研究表明，在心跳停搏４　ｍｉｎ内进　行ＣＰＲ，成功率可达３２％，延迟４　ｍｉｎ以上，成功率仅为　１７％…。１．２抢救经过：紧急复苏抢救。对本组病人均进行了紧急复苏　抢救，为保持呼吸道通畅，果断进行气管插管或气管切开。我们　对４例呼吸循环衰竭的病人和９例呼吸心跳骤停病人均行气管　本组９例呼吸心跳停止病人中，有１例是在心跳停止　４　ｍｉｎ内进行了初期复苏处理，８　ｍｉｎ内进行了二期复苏处理，结　插管，并依靠及时的机械通气维持呼吸。抢救过程中胸外心脏　按压与人工呼吸密切配合。用药途径除了静脉给药，还采用了　气管内给药。肾上腺素作为药物治疗的首选，重复给予肾上腺　素治疗的时间间隔从５　ｍｉｎ缩短到３—５　ｍｉｎ，其中５洌病人单　次剂量从１　ｍｇ增至２～５　ｍｇ。同时，利多卡因作为治疗室速　（室颤）的首选药物及时施治，并将电除颤应用于心脏复苏。本　组使用电除颤抢救入院时呼吸心跳已停止者３例，人院时呼吸　循环衰竭复苏过程中心跳骤停者２例。脑复苏采用降温一脱水　通讯作者：向滨．ｂｉｎｂｉｎ０８０３＠ｙａｈｏｏ．ｅｌ／　果复苏抢救取得了成功。而另８例病人均为人院时呼吸心跳停　止已持续１０　ｍｉｎ以上者，虽经抢救仍未存活。　３．１．２胸外心脏按压机理的重新认识：传统概念认为，胸外心　脏按压机理在于心室在胸骨与胸椎之问间断地受压和舒张，从　而泵出和回收血液，形成人工循环，即所谓“心泵机理”。而新　的概念则认为，胸外心脏按压及人工呼吸可造成胸腔内压力的　改变，即胸腔内压力增高，心腔内径不变，称“胸泵机理”。通过　认识的改变，我们在临床上不仅进行胸外按压复苏，必要时还开　７０　２００９年２月　现代临床医学　Ｆｅｂ．２０ｏ９　Ｖｏ１．３５　Ｎｎ　１　第３５卷第１期　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＭＯＤＥＲＮ　ＣＬＩＮＩＣＡＬ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　展腹部加压式心肺复苏和咳嗽心肺复苏，前者是在胸部按压的　同时合用腹部加压，以增加心输出量和平均动脉压；后者则是　利用咳嗽时产生的高胸内压（１７．３一ｌ８．７　ｋＰａ）维持血流，保持　神志清醒，争取抢救时间。　３．１．３复苏药物的应用：复苏过程中抢救药物的合理应用是抢　救成功的一个重要因素。护士必须熟悉各种常用药物的名称、　剂量、给药方式和副反应等，以便抢救时能快速、准确、无误地输　一为３０：２。如为双人操作，每２　ｍｉｎ或５个循环后轮换按压者。　轮换操作应尽量在５　ｓ内完成；每２　ｍｉｎ或５个循环后检查一次　脉搏。　复苏早期不应使用呼吸兴奋剂，因在氧供不足的情况下兴　奋中枢神经组织会增加其代谢率，加重脑细胞的损害。缺氧时　给予高浓度氧吸入，可升高动脉氧张力，提高血氧饱和度，尽快　改善组织缺氧。因此，心肺功能骤停时给予纯氧（１００％）吸入　入抢救药物。　３．１．３．１气管内给药：在紧急情况下，即无法静注时可经气管　内使用阿托品、。肾上腺素、利多卡因，使药物经肺吸收，但禁用碳　酸氢钠等。气管内给药剂量为静脉给药的２．０～２．５倍，使用生　理盐水５—１０　ｍＬ稀释后再用。传统的心内注射已较少采用，因　其可导致难纠正的心律失常、心包填塞等并发症。　３．１．３．２静脉液体的选择：目前认为心肺脑复苏时静注葡萄糖　会使复苏病人的神经系统转归更坏。因心跳骤停时内源性和　外源性肾上腺素的作用，会使机体的血糖升高，同时在缺氧状　态下无氧代谢增加，葡萄糖代谢为大量的乳酸，过量的血糖易　加重脑内酸中毒，反而引起神经系统损害。因此，心跳骤停时液　体应首选生理盐水或林格氏液，仅肯定低血糖的病人才用葡萄　糖。　３．１．３．３心室纤颤和心室停搏的药物治疗：①肾上腺素，此药　仍为心脏骤停治疗的首选。心肺复苏的成功取决于主动脉舒　张压及冠状动脉灌注压和心肌血流量。因此我们在抢救过程　中，重复给肾上腺素的时间间隔从５　ｍｉｎ缩短到３～５　ｍｉｎ，其中　５例病人单次剂量从１　ｍｇ增至２—５　ｍｇ，药物治疗效果可靠。　尽管大剂量肾上腺素能使冠状动脉灌注压增加，比标准剂量　１　ｍｇ更有效地恢复循环，但值得注意的是大剂量肾上腺素时心　肌需氧量增加，代谢率升高，所以首次剂量仍为１　ｍｇ，无反应时　再逐渐增大剂量。②碳酸氢钠，有学者主张针对心搏骤停的酸　中毒治疗，使用过度换气来取代碳酸氢钠。因为心搏骤停最初　１０　ｍｉｎ主要是呼吸性酸中毒而非代谢性酸中毒存在，碳酸氢钠　的输入还可能造成碱中毒，使氧离曲线左移，抑制氧在组织中　的释放，《国际心肺复苏指南２００５））不建议心肺复苏时常规使用　碱性药物。③抗心律失常药，对心室颤动的病人首选利多卡因，　快速静注利多卡因１—１．５　ｍｇ・ｋｇ～，３～５　ｍｉｎ可重复给药一　次，使其迅速达到有效血药浓度。目前不建议对心肌梗死病人　常规预防性使用利多卡因，因为利多卡因在降低室颤发生率的　同时，也会使病死率增加，这可能与病人的心肌收缩力减弱有　关　。　３．１．３．４心脏停搏和心电机械分离的处理：心脏停搏时阿托品　剂量为１　ｍｇ静注，然后每分钟一次０．５～１　ｍｇ，每次最大剂量　２　ｍｇ，也可以用０．０４　ｍｇ・ｋｇ　作为接近拮抗迷走神经的最大剂　量。使用阿托品的适应证为有症状的心动过缓或心脏停搏和　有症状的窦性心动过缓（Ｉ类）、结性房室传导阻滞（Ⅱ类）、心　电机械分离并绝对或相对心动过缓和心脏停搏。　３．２呼吸复苏：单纯做胸外心脏按压不可能得到良好的气体交　换，因此在抢救工作中，还必须同时进行有效的人工呼吸。《国　际心肺复苏指南２００５））强调每次人工呼吸吹气应历时１　ｓ以上　并有可见的胸廓起伏，以保证通气适度　Ｊ，并且推荐无论成人、　儿童，也无论单人或双人操作，胸外按压和人工通气的比例统　对机体有益，且６　ｈ内不会对肺造成损害。气管插管或气管切　开机械通气，可以使呼吸肌做功及耗氧减少，并可增加肺泡通气　量及氧分压。正压辅助通气使代谢消耗降低５０％～７０％，有利　于改善机体的氧供需矛盾。因此人工机械通气是提高抢救成功　率的重要方法，应在心肺复苏中及时建立人工气道，不应将机械　通气作为抢救呼吸衰竭临终前的最后手段。我们对复苏病人采　用气道持续正压通气，大大增加了功能性余氧，减少肺分流，提　高氧分压并使萎缩的肺泡扩张，迅速改善病情。　３．３脑复苏：心脏复苏后脑功能能否恢复是衡量复苏成败的关　键。研究表明，轻度低温有助于减轻脑组织的缺血性损伤。　《国际心肺复苏指南２００５》强调，对无意识的自主循环恢复　（ｎｏｓｃ）而血液动力学稳定的病人应给予３２℃一３４　的低温　治疗，低温在１２～２４　ｈ内是有益的。头部降温和全身降温在　ＣＰＲ成功后立即进行。在低温治疗过程中，护理方面应密切注　意监测心律、血糖、出血等情况，因为低温治疗还容易引起心律　失常、感染、凝血障碍、高血糖等并发症－３．４　Ｊ。我们在脑复苏治　疗中，仍采用降温一脱水综合疗法，适当结合冬眠或安定药物控　制惊厥达到肌肉松弛和血管扩张以维护血压正常水平，并密切　监测生命体征变化，使脱水利尿剂按时输入。　３．４心脑复苏的终止：复苏的终止应视脑和心血管情况而定，　一般应具备下列情况之一或同时具备。①脑死亡：病人处于深　度昏迷，无自主呼吸，瞳孔散大且固定并持续１５—３０　ａｒｉｎ。②心　脏死亡：持续心肺复苏达１　ｈ仍无心电活动出现者即为心脏死　亡。但如果在心脏按压情况下还能明显触及周围动脉搏动，收　缩压大于１０　ｋＰａ，瞳孔缩小，表示机体还存在充分氧合作用，尚　需继续复苏。　探索护士在急救工作中的作用，以求在急救护理理论上有　所发现，技术上有所创新，是护理界共同努力的方向。　［参考文献］　［１］Ｃｕｍｍｉｎｓ　ＲＯ，Ｈａｚｉｎｓｋｉ　ＭＦ，Ｖｏｅｌｅｋｅｄ　ＲＮ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ＥＣＣ　ａｎｄ　ＣＰＲ　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　２０００［Ｊ］．　Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０００，１０２（Ｓｕｐｐｌ　Ｉ）：１３７１—１３７６．　［２］倪海滨，刘汉，张铮．心肺脑复苏规则新进展［Ｊ］．中国综合临床，　２Ｏｏ６，２２（１）：９４—９６．　『３　１　２００５　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｈｅａｒｔ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｒｅ—　ｓｕｓｅｉｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｃａｒｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００５，ｌ１２　（ｓｕｐｐｌ　Ｉ）：１Ｖ—ｌ一１Ｖ一８５．　［４］杨兴易．心肺复苏研究的几个热点问题［Ｊ］第二军医大学学报，　２Ｏｏ４，２５（１１）：１１６１—１１６３．　（２００８—０９—１７收稿；２００８—１２—１０修回）　本文编辑：刘国芳　７１