不同方法治疗膝关节周围骨巨细胞瘤的疗效分析

第２６卷第２期　２０１２年　４月　长治医学院学报　ＪＯＵＲＮＡＬ　（）Ｆ　ＣＨＡＮＧＺＨＩ　ＭＥＤＩＣＡＩ　Ｖ０Ｉ．２６　ＮＯ．２　Ａｐｒ．２０１２　１１９　好等特点，因此本研究认为符合在手术适应证的情　况下应首选ＰＦＮＡ，以便患者能尽快恢复。　～一　计一～　ｍ一～：一～一＝　～吣　一～　　～～扎Ｈ～～一　～　Ⅺ～～一一～　ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｄｙｎａｍｉｃ　ｈｉｐ　ｓｃｒｅｗ　ａｎｄ　ＡＯ　１３０　ｄｅｇｒｅｅｓ　ｂｌａｄｅ　ｐｌａｔｅ　ｉｎ　ａｄｕｌｔ　ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｒｅｇｉｏｎ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ３．Ａｃｔａ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａｔｏｌ　Ｔｕｒｃ，２Ｏ１０，４４（６）：４４３—４５１．　参考文献　［５］ＡｔｃｌＴ，Ｓａｈｉｎ　Ｎ，Ｏｚｔｔ］ｒｋ　Ａ，Ｙａｒａｙ　Ｏ，ｅｔ．ａ／．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎ—　ｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｆｅｍｕｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｉｎ　ｈｉｇｈ－ｒｉｓｋ　ｇｅｒｉａｔｒｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ（≥６５　ｙｅａｒｓ）ｗｉｔｈ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｕｌｕｓ　Ｔｒａｖｍａ　Ａｃｉｌ　Ｃｅｒｒａｈｉ　Ｄｅｒｇ，　２Ｏ１０，１６（５）：４１３－４２０．　Ｅ６３　Ｍｅｒｅｄｄｙ　Ｐ，Ｋａｍａｔｈ　Ｓ，Ｒａｍａｋｒｉｓｈｎａｎ　Ｍ，ｅｔ．ａ／．Ｔｈｅ　ＡＯ／　ＡＳＩＦ　ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｎａｉｌ　ａｎｔｉｒｏｔａｔｉｏｎ（ＰＦＮＡ）：ａ　ｎｅｗ　ｄｅｓｉｇｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ＥＪ］．Ｉｎｊｕｒｙ，　。　２００９，４０（４）：４２８—４３２．　［７］　Ｓｉｍｍｅｒｍａｃｈｅｒ　ＲＫ，Ｌｊｕｎｇｑｖｉｓｔ　Ｊ，Ｂａｉｌ　Ｈ，　．ａ／．Ｔｈｅ　ｎｅｗ　ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｎａｉｌ　ａｎｔｉｒｏｔａｔｉｏｎ（ＰＦＮＡ）ｉｎ　ｄａｉｌｙ　ｐｒａｃｔｉｃｅ：ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａ＿呈。；　一肾　崔志军　ｏｆ　ａ　ｍｕｈｉｃｅｎｔｒｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００８，３９（８）：９３２—９３９．　（收稿日期：２Ｏ１２－０１－１５；修回日期：２０１２—０２—１４）　不同方法治疗膝关节周围骨巨细胞瘤的疗效分析　摘　要　目的：比较不同手术方法对膝关节周围骨巨细胞瘤肢体与关节功能、局部复发及术后并发症　的影响，探讨不同类型膝关节周围骨巨细胞瘤的合理术式。方法：回顾分析４８例膝关节周围骨巨细胞瘤　患者的病历资料与随访结果。结果：４８例患者平均随访时间４．３年，２１例行肿瘤囊内刮除植骨术患者，末　次随访时关节功能优良率８５．７　９／６，肢体功能优良率７６．２　；２７例行肿瘤节段性切除假体置换术，末次随　访时关节功能优良率７７．８　，肢体功能优良率７４．１　。结论：肿瘤囊内刮除植骨术与肿瘤节段性切除假　体置换术这对膝关节周围骨巨细胞瘤各有利弊。因此，要结合患者年龄、侵袭范围、肿瘤分级分期、患者对　膝关节功能要求、预期寿命，而采用不同外科术式。　关键词　膝关节；骨巨细胞瘤；手术方式　中图分类号Ｒ７３８．１　文献标识码　Ａ　文献编号１００６一（２０１２）０２—１１９－０４　膝关节周围是骨巨细胞瘤的好发部位，占全身　各部位骨巨细胞瘤的５Ｏ　以上　】］。股骨远端与胫　关节周围骨巨细胞瘤临床资料，探讨不同手术方式　针对不同临床特点的膝关节周围骨巨细胞瘤的治　疗效果，并做以归纳总结。　骨近端作为膝关节重要组成部分，是膝关节功能不　可缺少的重要因素，同时股骨远端与胫骨近端是人　体在行走时应力集中的部位所在，发生在此处的骨　巨细胞瘤更容易出现病理性骨折　］。当骨巨细胞　１资料与方法　１．１　一般资料　选择２０００年１月至２０１０年１月山西医科大　学第二医院骨科收治膝关节周围骨巨细胞瘤患者　瘤发生于膝关节周围时怎样彻底去除病灶、减少局　部复发同时尽可能的保留肢体功能是骨科医生面　临的一个巨大挑战。本研究将回顾性分析山西医　科大学第二医院近１Ｏ年来通过不同术式治疗的膝　作者单位　长治医学院附属和济医院急诊科（０４６０１１）　４８例，其中股骨远端２６例，胫骨近端２２例；男性　２７例，女性２１例；年龄在１８～４２岁之间，平均３１　１２０　长治医学院学报　岁。左膝２５例，右膝２３例。就诊原因：膝关节疼　痛２８例，软组织肿痛１４例，拍摄膝关节ｘ片意外　发现６例。骨巨细胞瘤Ｘ线分级Ｃａｍｐａｎａｃｃｉ分　统Ⅲ，其中工期１７例，Ⅱ期２５例，Ⅲ期１６例。４８　例患者中有病理性骨折１１例。　４８例中，接受肿瘤囊内刮除植骨术的２１例，　节段性切除假体置换术２７例，两种方法　级系统嘲，其中Ｉ级９例，Ⅱ级２３例，Ⅲ级１６例。　骨巨细胞瘤生物学性质分期Ｅｎｎｅｋｉｎｇ分期系　Ｃａｍｐａｎａｃｃｉ分级和Ｅｎｎｅｋｉｎｇ分期见表１。　表１不同治疗方法中Ｃａｍｐａｎａｃｃｉ分级与Ｅｎｎｅｋｉｎｇ分期　例　１．２　术前准备　术前常规行胸正侧位ｘ线片检查，判断是否　存在肺部转移情况。拍摄患侧下肢负重全长标准　清晰的正、侧位Ｘ线片，必要时拍健侧肢体片，根　围填塞同种异体骨后，为保持稳定，采用ＤＣＳ或髁　钢板进行固定。　１．３．２节段性切除假体置换术：有２７例患者接　受了节段性切除假体置换术，均采用铰链型膝关节　假体重建骨缺损。选择膝关节前内侧切口，如有术　据病人骨骼大小及肿瘤需切除范围而定制置换假　体。患侧肢体行ＣＴ或ＭＲＩ检查，确定肿瘤的部　位、累及范围及与周围组织结构的关系。　前活检，梭形切除穿刺点或活检切口。根据术前根　据Ｃａｍｐａｎａｃｃｉ分级系统和Ｅｎｎｅｋｉｎｇ分期系统评　估肿瘤切除范围，将切取的肿瘤组织行快速冰冻切　片检查。将瘤段切除后，对发生肿瘤的股骨远端或　１．３　手术过程　１．３．１　肿瘤囊内刮除植骨术：根据肿瘤所在位　置与活检通道选择切口，在骨质破坏较为严重皮质　最薄处内开窗。将刮取的肿瘤组织行快速冰冻切　片检查，证实为骨巨细胞瘤后，对病灶彻底刮除，注　意尽可能保持关节面完整，防止损伤周围软组织。　随后对瘤壁进行灭活，首先应用电刀对瘤腔内壁进　是胫骨近端进行截骨。以上进行瘤段切除和截骨　过程中，务必使切除后缺损与定制假体相匹配，对　于胫骨近端骨巨细胞瘤，进行瘤段切除时将髌韧带　从胫骨结节上剥离并保留。安装假体，确定下肢力　线、松紧度及活动范围满意后，以骨水泥固定。　胫骨近端骨巨细胞瘤伸膝功能通过髌韧带止点与　行烧灼，有较大骨嵴时，将其切除，以防止出现灭活　死角。而后注入瘤腔无水酒精浸泡１５　ｍｉｎ，最后　应用大量生理盐水进行冲洗。对瘤壁进行灭活后，　对瘤腔进行填充，当瘤腔较小时，选择自体骨填充，　胫骨假体缝合而获得重建。充分止血，放置负压引　流管，逐层缝合伤口，加压包扎。　１．４　随访　当瘤腔较大自体骨数量无法满足时，将自体骨与同　种异体骨，或是自体骨与骨水泥相结合应用，自体　随访时间最少为２年，在术后第１年，每２月　复查１次，半年后６个月１次，术后３年每年复查１　次。复查内容包括关节局部Ｘ线片、胸片、怀疑复　骨要填充至关节面之下，其余部分填充同种异体骨　或是骨水泥，将其均匀紧密地填充于腔内，不留死　发者行ＣＴ或ＭＲＩ等常规辅助检查，详细检查患　侧的膝关节功能，包括前伸、后屈、内收、外展、步态　等，对肢体功能和关节功能进行评定。部分随访采　腔。放置引流，逐层闭合创口。本组病例中所有患　者瘤壁灭活的方法均为电刀烧灼和无水酒精灭活。　填充的方法：自体骨填充５例，自体骨结合同种异　体骨填充８例，同种异体骨填充５例，自体骨结合　骨水泥填充２例，骨水泥填充１例。本组病例中有　７例，由于病灶较大，骨破坏范围超过半侧髁，但软　用电话询问及上门等方式。　１．５　评价指标　根据末次随访时情况对患者术后肢体功能进　行评定，按照Ｍａｎｋｉｎ　］所提出的评定标准评定，分　为优、良、中、差四个等级。优：肿瘤无并发症。肢　骨下骨完整。在应用大块髂骨结构性支持植骨，周　崔志军．不同方法治疗膝关节周围骨巨细胞瘤的疗效分析　１２１　体或局部功能基本正常，日常生活稍受影响；良：无　Ｐ＜Ｏ．０５为有统计学意义。　明显并发症及疼痛，但肢体功能稍受限，不用支具　可以负重，可自理大部分日常生活；中：肿瘤无复　２　结果　发，但功能受限，需用支具；差：因肿瘤复发须再次　２．１　疗效评价　手术者。采用骨与软组织肿瘤协会评分（ＭＳＴＳ）　采用骨与ＭＳＴＳ标准评定关节功能。接受肿　标准　］评定关节功能。包括肢体，疼痛，活动功能，　瘤囊内刮除植骨术的２１例患者中，末次随访　接受程度，支具使用，行走功能和步态６项。每一　ＭＳＴＳ为（２３．８±４．０）分，优良率为８５．７　；接受　项满分为５分，２４～３０分为优，１８～２３分为良，１２　节段性切除假体置换术的２７例患者中，末次随访　～１７分为中，＜１２分为差。　ＭＳＴＳ为（２２．６±３．０）分，优良率为７７．８　。按照　１．６　统计学处理　Ｍａｎｋｉｎ¨５　所提出的评定标准，对末次随访时肢体　应用ＳＰＳＳ１３．０统计软件，检验水准取ａ一　功能进行评定，接受肿瘤囊内刮除植骨术的２１例　０．０５，应用卡方检验比较两组的构成比，计量资料　患者，优良率为７６．２％；接受节段性切除假体置换　采用（ｘ±Ｓ）表示，两组间均数比较采用ｔ检验，以　术的２７例患者，优良率为７４．１　。见表２。　表２关节功能评定与肢体功能评定　例　两组复发率及肢体功能优良率比较采用Ｙ　检　验，肿瘤囊内刮除植骨组复发率高于节段性切除假　３　讨论　体置换组（Ｐ＜Ｏ．０５），肢体功能评价优良率无显　膝关节周围是骨巨细胞瘤的好发部位，５Ｏ　～　著性差异；关节功能评价两组间比较应用完全随机　６Ｏ　的骨巨细胞瘤发生在膝部｜１］。股骨远端是最　设计两样本ｔ检验，肿瘤囊内刮除植骨组患者肢体　常见的发病位置，由于股骨远端是人体行走过程中　功能优于节段性切除假体置换组患者（Ｐ＜　应力集中的部位，此处较容易发生病理性骨折，本　０．０５）。　组病例中，共有ｌｌ例伴有病理性骨折，其中发生于　２．２　并发症　股骨远端者为７例。胫骨近端仅次于股骨远端的　通过随访未发现神经血管损伤，节段性切除假　是骨巨细胞瘤第二大好发部位，胫骨近端软组织覆　体置换术的患者术后并发症为，１例术后２年发生　盖薄弱，与周围血管神经关系密切，伸膝装置的重　假体松动；１例术后３年发生假体断裂；２例发生假　要结构髌韧带附着于胫骨近端，将胫骨近端完全切　体周围骨折，分别为术后１．５年和２．５年；１例在　除后需要重建髌韧带附着点，以恢复伸膝装置。以　术后４．５年发生假体周围感染。　上这些股骨远端与胫骨近端和周围结构的紧密复　２．３复发率比较　杂关系使得在术前，尤其是实施节段性切除术之　本组４８例患者全部得到随访，随访时间为２　前，应通过ＣＴ和（或）ＭＲＩ详细了解瘤体与周围　～７年，平均４．３年，局部复发共３例，总体复发率　软组织的关系。　为６．２５　。未有患者发生肺转移。其中接受肿瘤　骨巨细胞瘤囊内刮除术对于瘤体尚未突破骨　囊内刮除植骨术的２１例患者中，复发３例，复发率　皮质的患者是一种简单而有效的术式，并且可以最　为１４．３　；接受节段性切除假体置换术的患者中，　大限度保留自然关节。但是由于术后复发率相对　未见有复发患者。　较高，应严格把握适应证。我们在术前根据Ｘ线　片，ＣＴ来判断瘤体与骨的相互关系，根据　１２２　长治医学院学报　Ｃａｍｐａｎａｃｃｉ分级，将在放射学角度显示肿瘤有完　整清晰边界或是肿瘤虽然没有清晰硬化边界但是　相对完整的情况列为囊内刮除术指征。此外还要　考虑是否发生病理性骨折，当瘤壁皮质发生骨折　时，肿瘤组织可以向皮质骨外的软组织扩散，此时　囊内刮除术难以完全清除瘤细胞『６］。当瘤体十分　巨大时，由于膝关节是主要负重关节，在刮除病灶　后留有巨大空腔，重建十分困难，不宜实施囊内刮　除术。同时还应关注膝关节形态与关节面是否正　常，在肿瘤侵袭下如有破裂塌陷，亦不宜实施囊内　刮除术。在本组病例中２１例实施病灶刮除术，其　中有２例为ＣａｍｐａｎａｃｃｉＩＩＩ，考虑到病灶较小，未行　节段性切除，结果其中有２例在术后复发，最后行　节段性切除膝关节置换术。这是造成肿瘤囊内刮　除植骨组患者复发率高于节段性切除假体置换组　患者复发率的重要原因之一。　节段性切除膝关节假体置换具有肿瘤组织切　除彻底、复发率低、膝功能恢复快等优点。但是由　假体所带来的并发症也较多，且治疗较为棘手，如　假体松动、感染、局部肿瘤复发后处置、假体周围　骨折，假体折断等　］。本组接受节段性切除假体置　换的病例中，虽然没有１例肿瘤复发，但是并发症　较多，其中假体松动１例，假体断裂１例，假体周围　骨折２例，假体周围感染１例。其中可能与患者较　年轻，活动量和负荷较大有关，此外还可能与周围　组织切除较多，难以维持假体稳定有关。同时本组　结果显示，根据骨与ＭＳＴＳ标准评定关节功能，肿　瘤囊内刮除植骨组患者肢体功能优于节段性切除　一一　假体置换组患者。分析其中原因，可能与肿瘤囊内　刮除植骨组中Ｃａｍｐａｎａｃｃｉ分级Ｉ、Ⅱ级患者较多，　侵袭破坏范围较小，以及所有出现病理性骨折患　者，未进行肿瘤囊内刮除植骨术有关。　本组病例中，将囊内刮除植骨组与节段性切除　膝关节假体置换组相对照，前者复发率较高，这可　能与瘤组织去除不彻底有关，而后者虽然复发率为　０，但是其并发症给患者所带来的痛苦不可轻视。　在治疗骨巨细胞瘤过程中，应结合各种影像诊断方　法正确判断外科边界，选择合适的手术方式及治　疗方法，规范化的手术操作，以降低复发率，减少　术后并发症，提供患者肢体功能。　参考文献　一一　一～　一．一一～　一～～一　一一一一一　一一