高血脂的诊疗综述

高血脂的诊疗综述

【关键词】 高血脂；胆固醇；他汀类药物

doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.06.581 文章编号：1004-7484（2012）-06-1698-02

胆固醇和甘油三脂都是反映血脂水平的指标。胆固醇因被在胆囊中发现，故名胆固醇。胆固醇又分为总胆固醇(tc)、高密度脂蛋白胆固醇hdl-c和低密度脂蛋白胆固醇ldl-c。1 胆固醇的来源 1.1 饮食因素 高胆固醇和高饱和脂肪酸的摄入。例如：喜欢吃肥肉和动物内脏、有的喜欢用猪油或其他动物油炒菜吃。在饮食中摄取过多的能量，引起肥胖或超重，是高血脂、高血压、糖尿病和心脏病常见危险因素之一。

1.2 生活方式因素 长期静坐、酗酒、吸烟、精神紧张或焦虑等都能引起血脂升高，我们可以通过控制饮食和体重、运动、戒烟或自我调节方式来消除以上有害因素。

1.3 遗传因素 有的人对引起血脂升高的遗传因素比较难以理解，就是一个家族中出现多个血脂升高的患者，这是因为影响血脂合成与代谢的基因出了问题。2 高血脂的饮食原则

2.1 低热量 控制饮食的量，旨在达到和维持标准体重，通常以“体重指数”表示：体重指数＝体重（公斤）/身高（米）２标准值１８-２３。过低和过高都不好。

2.2 低胆固醇 胆固醇只在动物性食品中才有，植物性食品中不

含胆固醇。

2.3 低脂肪 尽量少吃饱和脂肪酸的食物和动物性食品如肥肉、全脂奶、奶油、猪油、牛奶、猪肠、肉类外皮。烹调用油宜选者不饱和脂肪酸的油如大豆油、米油、玉米油、红花生油等。 2.4 高纤维的食品 尽量多吃各类水果、豆类、燕麦片、洋菜、木耳、海带、紫菜、菇类、瓜类、夹豆及蔬菜根茎部。3 高血脂的诊断

2007年的中国成人血脂异常防治指南中建议：每升血中的总胆固醇（ｔｃ）浓度达到或超过６.２２mmol/l和低密度脂蛋白胆固醇浓度达到或超过４.１４mmol/l为高胆固醇血症。每升血中的甘油三脂（ｔｇ）≥２.２６mmol/l为高甘油三脂血症。同时存在高胆固醇血症和高甘油三脂血症则称为混合型高脂血症。

脂蛋白可分为乳糜微粒（ｃｍ）、极低密度脂蛋白（ｖｌｄｌ）、低密度脂蛋白（ｌｄｌ）、中间密度脂蛋白（ｉｄｌ）和高密度脂蛋白（ｈｄｌ）。这些脂蛋白血中所含胆固醇之和即为总胆固醇。 高胆固醇与人的胖瘦无关。高甘油三脂血症的人体型大多偏胖。高胆固醇是引起心脑血管病的元凶，如果没有胆固醇就没有动脉粥样硬化，就不会发生冠心病、心肌梗塞。高甘油三脂血症主要引起急性胰腺炎，它与冠状动脉粥样硬化的关系不如胆固醇粥样与冠状动脉粥样硬化那么密切。单纯的甘油三脂增高与冠心病的关系不是十分确切。甘油三脂的致动脉硬化作用是在其他血脂异常的基础上

发挥作用的。甘油三脂则是指所有脂蛋白中甘油三脂总和，血中颗粒大而密度低的脂蛋白所含甘油三脂的量多血液会呈乳白色，血的表面会形成厚厚的一层奶油状物质，这便是化验单中的“脂血”。低密度脂蛋白胆固醇（ｌｄｌ-ｃ）可沉积在血管内形成动脉粥样硬化，造成血管腔狭窄。ｌｄｌ-c人体危害最大，占总胆固醇的６０%以上，因此血中ｌｄｌ-c的浓度升高，血中ｔｃ浓度往往也升高。高密度脂蛋白hdl-c是一种特殊的脂蛋白，具有明显的抗动脉硬化作用，可以将动脉粥样硬化血管壁内的胆固醇吸出，并运输到肝脏，然后经肠道排出外。因此hdl-c具有“抗动脉粥样硬化“的美称。高脂血症还可以引起其他疾病，最常见为脂肪肝。化验血脂是诊断高脂血症的唯一方法。高血脂的治疗：包括它汀类、贝特类、烟酸、胆酸敖合剂、普罗布考、依折麦布和鱼油及中草药等。 3.1 他汀类药物是所有降脂类药物中疗效最好的一类药，降低胆固醇幅度在18%-55%，降低甘油三脂的幅度在7%-30%，还有增加高密度胆固醇作用，升高幅度在5%-15%。

他汀类药物降脂主要依靠抑制肝脏生产胆固醇的酶，减少胆固醇合成以及增加肝脏中清除胆固醇。作用部位针对性强，决定了降脂的效果，降血脂作用强。他汀类药物对血脂最主要的影响是降低低密度脂蛋白胆固醇，这种作用在所有降胆固醇药物最强。他汀类药物还具有升高高密度脂蛋白和降低甘油三脂的作用。安全性好，他汀类药物在肝脏发挥作用，通过肠道或肾脏排除，很少引起肝脏、

肌肉损害，对肾脏没有影响。不会引起脑出血和肿瘤，耐受性好，适合长期服用。他汀类药物还具有保护心脏、血管作用，抗炎作用，神经保护作用，抗氧化作用。

3.1.1 洛伐他汀 每日用量范围10-80mg，常用量20mg，每晚睡前服用。又名复降之、罗华宁、洛之特、明维欣。

3.1.2 辛伐他汀 每日用量范围10-80mg，常用量40mg，每晚睡前服用。又名舒降之、苏之、泽之浩、辛可。

3.1.3 普伐他汀 每日用量范围20-80mg，常用量20mg，每晚睡前服用。又名普拉固、美百乐镇。

3.1.4 辛伐他汀 每日用量范围40-80mg，常用量40mg，每晚睡前服用。又名来适可。

3.1.5 阿托伐他汀 每日用量范围10-80mg，常用量20mg，每晚睡前服用。又名立普安、阿乐。

3.1.6 瑞舒伐他汀 每日用量范围5-40mg，常用量10mg，可日间或睡前服用。又名可定。

3.1.7 匹伐他汀 每日用量范围1-4mg，常用量2mg，每晚睡前服用。又名力清之。

3.1.8 他汀类药物副作用 为安全起见，服用他汀类药物前还需要抽血化验肌酸激酶（ck）。在服药2个月有肌痛、无力、乏力等症状时。应复查肌酸激酶（ck）与基础值对比，就能作出诊断。≤正常高限的10倍可诊断为肌病。若≥10倍以上则是肌肉溶解，应

及时处理，可暂时停药。肌病发生率为罕见。肌溶解极罕见。发生肌病的信号除上面提及的肌痛无力外，肌酸、小便呈棕褐色，也是一种信号。出现肌病往往存在一些诱发因素。如高龄，尤其年龄大于80岁的女性体格瘦小、身体虚弱合并多种疾病如慢性肾功能不全，尤其是糖尿病肾病、甲状腺功能减退症、大手术前后、正在服用贝特类降脂药、烟酸、环孢霉素、抗真菌药、红霉素、克拉霉素、维拉帕米、胺碘酮。这些药物会影响他汀类药物清除，使他汀类药物血中浓度升高，酗酒、大量饮用柚子汁，这些发生肌病的危险性较高。应慎用他汀类药物并严格掌握其适应症。

3.2 贝特类降脂药 就是苯氧芳酸类降脂药。它的突出作用是显著降低甘油三脂，还有其他的抗动脉粥样硬化作用。目前贝特类有下列药物：

3.2.1 维诺贝特 常用剂量每次0.1，每日三次。用特殊工艺制成微粒化非诺贝特。又名力平之，单用剂量每次0.1g，每天一次。 3.2.2 吉非贝齐 又名诺衡、康利脂。常用剂量每次0.6g，每日二次。

3.2.3 苯扎贝特 又名必降脂、阿贝他。常用剂量每次0.2g，每日三次。

3.2.4 氯贝特 又名安妥明、冠心平。因副作用多而停用。 贝特类药物最常见不良反应为肠道不适，偶见皮疹骚痒、寻麻疹、脱发、头痛、失眠和性欲减退，一般不需停药也可自行消失。服用

一个月检查肝肾功能和ck，避免不良反应，少部分病例出现肝肾功能损害，极少数可能发生药物性横纹肌溶解，危及生命。已有胆结石、胆囊炎应慎用贝特类药物，孕妇及哺乳期妇女最好不服用。 3.3 烟酸类降脂药 烟酸的作用全面独特，它不但能显著降低血中的总胆固醇tc和低密度脂蛋白胆固醇和甘油三脂，而且有明显升高高密度脂蛋白胆固醇的作用。烟酸类与他汀类药物有协同降脂作用。尽管烟酸不能取代他汀的地位，但可作为他汀的有益补充。烟酸是维生素b3或维生素pp，当它作为维生素补充时，每天只需150-200mg，而作为降脂要则需1000-2000mg。烟酸最常见的副作用是皮肤潮红、骚痒、腹痛、腹泻、消化不良。严重的副作用是诱发或加重消化性溃疡。因此有溃疡病不宜服用。烟酸偶可引起肝功能异常应及时停药，停药后肝功能可恢复正常。还可引起血糖、血尿酸升高。长期服用应监测血糖和血尿酸水平。烟酸服药前不能食用辛辣食品或饮酒。宜少量低脂肪饮食后睡前服用。应从小剂量开始逐渐增加至理想剂量。用药前30分钟预先服用阿斯匹林可以减轻皮肤潮红症状。妊娠和哺乳期不宜服用。目前烟酸只用缓释制型。 3.4 胆酸敖合剂 又称为胆酸隔置剂。仅适用于胆固醇增高的病人，对甘油三脂无作用。主要药物为消胆胺和考来替泊。可与其他降脂药合用治疗混合型高脂血症。此类降脂药能降低心脏病发作。 3.5 普罗布考 该药又叫丙丁酚。它的化学结构独特，对血脂的影响及作用与众不同。普罗布考可有效降低tc和ldl-c，也使hdl-c

显著降低。尽管普罗布考明显降低hdl-c，但仍产生有效的抗动脉粥样硬化作用。皮肤黄色瘤就像血管壁上的粥样斑块，能使皮肤黄色瘤消退的药物，应该也可使动脉壁中的粥样硬化斑块消退。普罗布考对肝脏没有毒副作用。相反有研究报道它可能对肝脏有保护作用，因此对此类病人可考虑停用其他降脂药改用普罗布考治疗。 3.6 依折麦布 是一种口服强效的降脂药物，作用机理与其他降脂药物不同。此药口服吸收后，附着与小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏转运，使肝脏中的胆固醇贮量降低，从而增加血液中胆固醇的清除。单独使用并不优于他汀类，但与其合用时优于两种药物的单独运用，它还具有副作用少的特点。目前国内依折麦布商品名为益适纯。

3.7 鱼油 鱼油有轻度降甘油三脂的作用，主要成分是多价不饱和脂肪酸以十二碳戊稀酸和二十二碳己稀酸为主。深海鱼油是一种保健品，服用时要注意保质期。过期的深海鱼油很容易被氧化。氧化后的深海鱼油不但无益而对身体有害。鱼油的降脂作用和防止血管阻塞作用并不比植物油好。

3.8 中成药 脂必泰是一种有效的降脂中药，主要成分为莫纳。这是一种天然的他汀，也就是临床广泛运用的他汀类药物的一种—洛伐他汀。是脂必妥的升级产品。脂必泰胶囊中的泽泻，还具有促进胰岛释放和降低血糖作用。中药脂必泰胶囊降脂作用可与他汀类媲美，而且副作用少。