心衰患者,规范治疗与自我管理并重

E-mail:qiuhuayan@jcyy120.com.cn 责编/邱华艳诊疗康 复心衰患者，规范治疗与自我管理并重文/ 金莹（天津市胸科医院CICU科主治医师） 【指导老师】冯津萍（天津市胸科医院CICU科主任医师）心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。随着医疗水平的提高，心脏疾病患者生存期延长，但我国心衰患病率仍持续上升。识别心衰的病因是心衰诊断的重要部分，从而能尽早采取特异性或针对性的治疗。下面介绍1则经规范治疗的心衰患者心功能改善的病例。病情介绍男性患者，56岁，因“间断憋气、咳嗽1月余”入院。1月前经常于夜间卧位时发作憋气、咳嗽，坐位后缓解，曾就诊于外院，诊断“感冒”，予对症治疗后无改善。后就诊于我院门诊，查超声心动图（射血分数32%）及胸片后，诊断为“心功能不全、胸腔积液”，收住院治疗。患者既往高血压病史13年，糖尿病病史7年。吸烟10年，每日7支，戒烟10年。饮酒40年，每日150克，未戒酒。母亲患有冠心病。初步诊断：缺血性心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA），原发性高血压3级（极高危），2型糖尿病。入院后检查：心电图示陈旧性心肌梗死，NT-proBNP：1597pg/ml↑。入院后予硝普钠30μg/分静脉泵入减轻心脏前后负荷，多巴胺100μg/分静脉泵入增加肾脏灌注，并予阿司匹林0.1g，每日1次抗血小板、单硝酸异山梨酯片20mg，每日2次扩冠、阿托伐他汀钙20mg，每晚1次调脂、美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次控制心室率，并先后予冻干重组人脑利钠肽及左西孟旦静脉泵入改善心功能治疗，监测每日出入量，并根据出入量情况酌情利尿。患者病情平稳后，择期行冠脉造影，提示冠脉严重狭窄，于前降支病变处植入支架2枚。术后继续抗血小板、调脂、控制心室率、扩冠等治疗，患者病情平稳后出院。出院后患者按时吃药，按时复查。约1年半后复查超声心动示射血分数43%，提示心功能改善。自我管理指导根据最新心衰治疗指南，心衰患者的自我管理应包含以下这几个方面：遵医嘱服用药物，低盐饮食，积极监测自己的体重及生命体征，采取有效预防措施。1.让患者了解心衰的基本症状和体征，知晓心衰加重的临床表现。2.初步了解掌握自我调整基本治疗药物的方法：如出现心衰加重征兆，应增加利尿剂剂量；根据心率调整β受体阻滞剂剂量；根据血压调整ACEI或ARB、利尿剂等药物的剂量。3.尽量避免以下的情况：①过度劳累和过度体力活动，情绪激动和精神紧张等应激状态；②感冒、呼吸道及其他各种感染；③未听专科医生的医嘱，擅自停药、减量；④饮食不当如食物偏咸（食盐摄入量应在每日4g以下），喝水过多等。4.定期随访和复查：即使稳定期也最好每1～2个月见1次心衰专科医生，了解患者的日常生活和运动能力，了解体重变化、饮酒、膳食和钠盐摄入的情况，以及所使用药物的剂量和有无不良反应；每3～6个月查心电图、BNP或NT-proBNP，必要时做胸部X线和超声心动图检查。5.营养代谢及营养治疗要点：少食多餐，食物易消化吸收，注意减轻心脏负担，限制钠盐、防止水肿、保护心脏。①适当限制能量摄入：心力衰竭症状明显时，推荐每日摄入能量约600kcal，逐渐加至1000～1500kcal；②适当限制蛋白质摄入：心力衰竭症状明显时，建议蛋白质25～30g/天，逐渐加至40～50g/天。病情稳定后，蛋白质可按每公斤体重0.8 g/天供给。③摄入适量的碳水化合物：建议按300～350g/天供给。宜选食含淀粉及多糖类的食物，避免过多蔗糖及甜点心等。④限制脂肪摄入：肥胖者尤其应注意控制摄入量，建议40～60g/天。⑤根据病情限制水分摄入：建议每日摄入量1000～1500ml，根据季节与病情增减。如果伴有水肿，推荐限制液体量为1000ml/天。如果钠摄入量已减少，排出已增加，则不必严格限制液体摄入量，可供给500~1700ml/天，以解除口渴感并使患者舒适为宜。⑥摄入适量的矿物质：低盐饮食在烹调时食盐控制在3g；无盐饮食在烹调时不添加食盐及酱油；轻度心衰患者每日摄入钠盐量应限制在2g，实际相当于食盐5g；中度心衰患者每日摄入钠盐量应限制在1g，相当于食盐2.5g；重度心衰患者应限制在0.4g，相当于食盐1g。⑦补充充足的维生素：特别是维生素C和B族维生素。总之，做好心衰的管理，及时根据情况调整药物是改善生活质量、减少住院时间和延长心衰疾病者寿命最有效的手段。■（发稿编辑：邱华艳）2019.03 No.931