函件编号：
尊敬的______：
我司受贵司之邀于______年____月____日因______项目为贵司提供了型号为______的产品样本，由于种种原因贵司未能接受我司产品及报价，且样品没能及时退回我司。就上项表述，我司认为贵司需要我司的产品和本次中标产品进行性价比对，故特请贵司于______年____月____日之前将该样品价款计______元汇至我司帐户。（账户名：______；开户行：______；账号：______）。
若在上述时间内未能支付款项，我司将采取法律途径或委托相关追收人员上门催收等方法收回款项。
顺颂商祺！
______公司
年 月 日
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