法律分析：
需要根据实际情况书写的，上交给当事人公司。
法律依据：
《工伤保险条例》第五十三条 有下列情形之一的，有关单位和个人可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼：
（一）申请工伤认定的职工或者其直系亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；
（二）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；
（三）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；
（四）工伤职工或者其直系亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。
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