整顿医疗秩序规范医疗行为自查整改工作总结为切实落实市卫生和计划生育局《整顿医疗秩序规范医疗行为专项行动方案的通知》（阴卫医发【20__】317号）文件要求，进一步整顿医疗秩序，规范医疗行为，改善医疗服务，加强我院管理工作，不断提高医疗质量，有效保障医疗安全和正常有序开展工作，更好的为人民健康服务，结合我院工作实际，现将我院自查整改工作总结汇报如下。
一、按照要求、做好安排
为了做好此项工作，按照要求制定下发医院《开展整顿医疗秩序规范医疗行为专项活动方案》。一是明确了工作目标；二是成立了以院长李莉为组长、医护部、办公室负责人为副组长、各科室主任为成员的自查自纠工作领导小组；三是制定、具体内容、步骤、要求，以《进一步改善医疗服务行动计划实施方案》为依托，先由各科室按其内容逐一进行全面自查自纠，再由小组组织人员再检查找出问题，采取有效措施整改。同时提出要求，各科室必须高度重视，提高认识，明确工作任务，着重抓好对问题的整改，各诊疗组长、科室主任为第一负责人，按照自查自纠工作要求，扎实开展工作。
二、按照具体内容，认真开展自查整改工作
(一)遵规执业，坚持三项准入原则
严格按照卫生局许可的诊疗科目开展诊疗活动，目前开设的诊疗科目符合相关法律法规和文件的准入要求，无超范围执业。严格执行诊疗技术准入，按照一级医院技术准入要求开展业务工作。无超技术范围活动。无擅自开展禁止类医疗技术和限制类临床技术。严格把好医师、护士执业准入关，医务人员是按照《执业医师法》、《护士条例》的规定依法取得执业医师（护士）资格，执业证书，医师的执业地点，类别、执业范围等注册事项是与执业活动相符的，无无证执业、无超级别超范围执业存在。初级、中级、高级人员岗位层次明确，实行分级负责。医技人员中的检验人员、医学影像人员有相应资质；医学影像人员出具影像、超声、心电图等诊断性报告的是经执业注册的执业医师。
（二）执业活动管理
建立病历管理制度，无存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文 书的；无出具虚假的病历、检查报告、疾病诊断书、健康证明书、出生证明书、死亡证明书，无违反诊疗常规为患者做不必要的检查和治疗的过度医疗行为；无承包（变相承包）、出租科室或出租科室单项诊疗业务问题；无医疗机构对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”。 无利用医疗仪器进行开展违法、违规医疗技术服务行为现象。
（三）医疗广告管理
无通过报纸、电视、网络、户外广告牌发布夸大治疗效果、违规开展诊疗科目等虚假违规广告和虚假医疗信息
（四）三合理工作
1、合理治疗。严格的按照一级医院的治疗范围进行医疗活动，落实医疗核心制度，根据病人的病情需要正确，规范，按照临床路径要求治疗，严把出、入院指证，无小病大治、小病住院，诱导过度医疗、使用高值医用耗材，
2、合理使用检查手段。对病人要有针对性的检查目的，进一步规范了大型仪器检查的合理性，医院近年来，没有病人就诊、住院检查打包强制、重复检查，无指证的检查现象。阳性率在70%以上，对入院的大小手术病人按照规范完善常规检查内容（肝功，肾功，乙肝五项，传染病四项）。无检查收入与医务人员收入挂钩现象。
3、合理用药。医院病类单一，用药简单，针对性强，无用药大包围现象，无无指证用药，无滥用抗生素，
（五）医疗质量安全服务工作
成立了医疗质量管理委员会、医疗事故，纠纷防范，病历质量管理委员会及配套的相关委员会组织，制定业务工作流程，医疗质量管理方案、医疗事故处置方案及预案。完善各项制度。建立了医疗废物暂存处及工作制度。严格医疗文书书写管理，门诊日志登记完整，无顿点省略、缺项漏项；处方规范合理，均由本机构取得处方权的
医师开具；处方权医师签名印鉴记录详细；处方 书写合格率在90%以上。门诊输液有门诊病历，门诊各科室有传染病报告登记本、消毒灭菌记录本及一次性器械销毁记录等，并登记规范、完整；制定了病历质量管理实施方案，实行病历质量院、科两级管理办法，病历书写及时规范，护理记录详实，无丙级病历。十三项核心制度执行基本到位，科室交接班及床旁交接班记录完整齐全；各科室的三级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、危重患者抢救记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录本、出院病人随访记录记录填写完整；建立定期开展医疗质量安全培训自查活动制度、医疗差错事故登记报告制度。日常三基三严培训，学习笔记部分科室坚持很好。部分科室以自学为主，医院按照三基培训内容利用网络平台实行每周一问形式学习。手术前后符合率达到99%以上，出入院诊断符合率在95%以上，无菌感染率为0。
（六）医院感染管理工作
为进一步加强医院感染管理工作，保障医疗护理质量和患者安全，本次活动与市局《医院院感管理年活动》相结合，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医院内感染治理，报告和处置方面存在的问题。重点对医院病区感染管理质，手术室感染管理，注射、输液、换药室感染管理，消毒供应室感染管理，检验科感染管理，一次性无菌医疗用品管理，医疗废物管理质量，感染性疾病的消
毒隔离措施等其他科室进行了自查，各相关项制度基本健全，消毒供应室的消毒的高压灭菌设备使用规范，自我监测准确，手术室各项消毒，严格执行无菌操作规程。感染性疾病的消毒隔离措施严格标准执行，对有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。科室消毒隔离、感染监控工作，每个月进行一次质量大检查，对发现的问题及时处理。各病区、科室的物体表面、空气、器械消毒、紫外线消毒 ，手臂消毒，环境消毒等都建立详细登记及监测记录。实行一次性无菌医疗用品使用登记管理制度，实行了院内感染全员知识培训，培训有记录，医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交暂存处，交接记录完整。
（七）优质护理工作
深入持续推进优质护理、改善护理服务是“进一步改善医疗服务行动计划”的重要内容 ，按照市卫生局开展优质护理活动要求，优质护理检查标准18项内容护理部进行了自查。
首先从思想认识和工作作风得到了极大的转变，工作能力和业务水平得到了极大的提高，工作氛围和护患关系得到了极大的改善，不单认识护理工作只是业务技术上的过硬规范操作就是一个好的护士。而是在护理服务上大力倡导细节服务，把每一件简单的事做好，把每一件平凡的事做好，用爱心、细心、耐心、责任心为患者提供全程优质的护理服务，从生活护理、心理护理、言语礼仪等细节
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