美国的医疗制度

制订医疗制度的目的是保障人们接受医疗的权利，控制医疗费用，提高医疗质量。医疗制度内分财源确保方式和医疗提供方法。财源确保方式有税收、公共保险、个人保险和自费，医疗提供方法有公立机构和私营机构。美国的医疗制度，无论是财源确保方式还是医疗供给方法都是以私营为主。在美国，无保险者和高额医疗费是重大的社会问题，美国政府试图通过引进管理竞争等改革来激活医疗市场，解决问题。

美国健康保险与医疗保障

美国医疗制度没有全民保险制度之类的长远财源。医疗费是由联邦政府州政府、个人保险和自费来支付。个人保险，除个人单独购买的保险(占健康保险的13%)外，主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险(占健康保险的61%)。其随意性很大，但对雇员来说是项重要的利益，而且是医疗供给方的重要财源。国家医疗照顾制度，是以65岁以上老人和残疾人为对象的单一保险种类。其资金来源很少一部分来自投保人的保险金，绝大部分由联邦政府负担。然而老年人认为单靠国家医疗照顾制的支付来保障医疗是不够的，有2/3以上享受国家医疗照顾制的人又参加了自费保险。

公共医疗补助制度，是对贫困人的保险计划，覆盖10%的国民，由联邦政府与州政府按合同共同出资。实际上只有联邦政府规定的贫困者(老人、残疾人、孕妇、供养子女母亲中的穷人)中的40%的人享受到公共医疗补助。

另外，还有退伍军人医疗计划，财源来自税收，由退伍军人局管理。此外，有l4%左右的无保险者，由于这些人没有能力购买保险和支付高额医疗费，除得了重病外，他们获得量血压、止血等极平常检查的机会都很少，死亡率高。这成为了美国整个医疗体制上的问题。

高额医疗费及引发的问题

美国每年消耗的医疗费在世界上排第一，其金额占世界医疗费的40%，1980年代以来，每年都在以10%以上的速度增长。企业的医疗保险负担不断加重，目前甚至超过税后的企业利润。公费医疗费也大幅度超过限额。

非常高。在美国，诊治费是计件支付，而且由第三者——支付机构来偿还，所以医疗机构并不考虑花钱多少，尽可能以高质量的医疗服务来赢得患者，没有尽量少花钱获得最大效果的激励机制。在患者不能充分了解有关医疗信息的状况下，将医疗资源分配、委托给市场的做法会出现很大的问题，那就是资源分配给高级医疗和专科医疗的过多，分配给初步治疗和长期治疗的则过少。造成初步治疗医生严重不足，长期治疗的质量极差。美国虽然使用着高额医疗费，但健康水平并不高，原因就是一部分人连最低医疗也享受不到。医疗费涨，保险金跟着涨，无力支付保险费的无保险者和享受不到最低限医疗人数的增加，自然就酝酿着传统医疗体制的改革。

管理医疗的普及

在按件计费的传统医疗制度难以维持下去的情况下，美国政府出台了所谓的管理医疗，与传统的计件制不同，管理医疗是一种提供综合医疗的体制，并有计划地执行并将资源分配给预防活动的预算。管理医疗有HMO(健康维护协会)、PPO(优先提供协议)和POS(服务指南)三部分。

投保人预付一定金额的保险金，在与HMO签订合同的医疗机构接受综合医疗的险种后，HMO按人头向医院和医生支付固定金额，医院和医生对医疗费也承担风险。PPO是保险公司与医生、医院和其他医疗供给者签订的以计件制为基础的医疗合同，它是健康管理的承包协议。PPO之所以受欢迎，是因为投保者能自由选择高质量的医疗机构，医疗供给者既有计件制的医疗费支付，又能确保一定数量的患者。投保者接受治疗时，不仅可选择合同医疗机构，也可以选择非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与HMO无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。

美国医疗制度存在的问题

1990年代前半期，美国医疗制度改革集中在如何解决医疗保障和高额医疗费的问题上。医疗保障问题是“是否采用全民保险制度”，及“用什么样的方式保障接受诊治”。抑制医疗费的问题是采用总限额预算制，或是进行管理竞争。在克林顿时期推出了有关医疗制度改革的方案，该方案规定业主有义务购买保险，实施管理竞争的同时采用总限额预算制。该方案即是后来的“医疗保障法”。该方案是以全民保险制度为目标，执行医疗保险中的弱者政策，是给

与丰厚、保证选择自由、控制价格的综合性方案。从这个意义上讲，虽然有保险联合体规模和保险金负担金额等理论上的问题，但其基本方针得到好评。然而在强行规定企业主有义务向雇员提供保险，以及设定保险金上限方面，受到商界、健康保险协会等的反对。另外，实施该方案必然要增加税收，也是得不到国民同意的原因之一。

美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，分析其原因：美国人有不信任政府的传统，种族、民族结构性质不同，非政府慈善机构发达，获得成功的人对自己应该承担与自己身份相符之义务的概念极度淡薄，等等。另外，在医疗市场中引进管理竞争也出现了争议，联邦政府使用的是强制的行政手段来推行全民保险制，用总限额预算控制医疗费，这是很困难的，许多的专家都在建议今后联邦政府的作用应是从法律上支援管理医疗和管理竞争，保障医疗就诊，改进医疗费问题。