甲状腺手术并发症的临床分析

甲状腺手术并发症的临床分析

目的：探讨甲状腺手术并发症(仅对声音嘶哑、手足抽搐)的发生原因和预防措施。方法：回顾性总结2005年1月-2011年9月笔者所在科收治的252例甲状腺手术患者的临床资料。结果：术后出现声音嘶哑、手足抽搐并发症9例，占3.57%，其中声音嘶哑4例，手足抽搐5例，经过治疗均明显好转或痊愈。结论：首先要熟悉甲状腺及其毗邻的局部解剖关系，术中操作要轻柔，囊内结扎甲状腺上下极血管，必要时解剖显露喉返神经，可以减少甲状腺手术的并发症。

标签： 甲状腺手术； 手足抽搐 中图分类号 R61 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)16-0179-02

2005年1月-2011年9月笔者所在科共治疗甲状腺腺瘤、甲状腺功能亢进症、结节性甲状腺肿、甲状腺癌(以下分别称甲状腺瘤、甲亢、结甲、甲状腺癌)252例，其中发生声音嘶哑、手足抽搐等9例，占全部手术的3.57%，两者是甲状腺手术比较棘手的并发症，容易产生医患矛盾和纠纷，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组共252例，其中，男25例，女227例；年龄19~83岁，平均56.7岁；甲状腺瘤45例，甲亢10例，结甲186例，甲状腺癌11例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉采用颈神经丛阻滞麻醉23例，气管插管全麻229例。 1.2.2 手术方法 双侧甲状腺次全切除术150例，单侧甲状腺次全切除术91例，一侧全切、对侧次全切除术11例。

2 结果

本组病例中，进行各类甲状腺手术共252例，1例术中发现一侧喉返神经切断，立刻行神经吻合；术后出现发音异常、手足抽搐并发症9例，其中术后声音嘶哑4例，术后3个月内好转；术后手足轻度抽搐5例，4例经过治疗3~5 d后缓解，1例3个月后缓解。两种并发症占3.57%。

3 讨论

3.1 声音嘶哑

患者甲状腺手术后声嘶、沙哑、声调低沉等改变，首先考虑是否有喉返神经、喉上神经的损伤或者两者都损伤。通常喉返神经上行于食道气管旁沟，至甲状腺侧叶的背面，于甲状腺软骨下角的后方进入喉壁，如果喉返神经损伤会出现声带麻痹固定，产生声音嘶哑。喉上神经外支支配环甲肌，调节声带紧张度，损伤可引起环甲肌瘫痪，以致患者声带松弛，声调降低。神经损伤的主要原因是手术当中被结扎、切断、钳夹、牵拉、热灼等。如何减少或尽量避免神经损伤，成为每一个手术者关心的问题。

首先应该高度警惕非返性喉返神经，它是喉返神经的解剖异常，非返性喉返神经是从迷走神经颈段发出后直接入喉，右侧非返性喉返神经的发生率为0.3%~1.6%，左侧发生率<0.04%，手术损伤率高达12.9%[1]。手术医师应该小心非返性喉返神经的存在，术中发现横行于颈动脉鞘和喉之间的类神经样条索结构，不要钳夹、切断，要注以保护，只有非常警惕，才有可能避免损伤。甲状腺手术喉上神经的损伤率为0.3%~14%[2]，术中大出血，盲目慌乱钳夹止血是喉上

神经损伤的最常见原因。

大多数喉返神经损伤的部位往往发生在喉返神经与甲状腺下动脉交叉处起，至神经在甲状腺软骨下缘进入喉壁处，即所谓的“危险区域”。在处理甲状腺下极血管时应该采用紧贴腺体囊内结扎，因喉返神经不变异，其走行总是在甲状腺被膜之外的，所以被膜囊内结扎是安全的。因此多数学者采用紧贴腺体囊内结扎切除的方法[3]。对“危险区”内的操作要做到清楚分辨血管，逐条处理，不要大把钳夹，如果分辨不清，宁可不处理；尽量做到少出血、不出血，以免影響辨别血管、神经；一旦大出血，不要慌张，手指迅速压迫止血，吸干积血，准确钳夹止血；不要缝合过深，不宜电刀止血，因为热传导也会损伤喉返神经。

为了术中快速准确寻找喉返神经加以保护，一部分学者采用术中实时监护喉返神经的方法：通过全麻插入表面带电极的导管，使其电极接触声带，仪器能实时监测声带肌电图，当手术中接近甲状腺背侧喉返神经所走行区域时，术者用单极的刺激探针进行探查喉返神经并定位，扬声器发出警报声提示手术者操作区域有喉返神经通过，应细心甄别，确认解剖显露喉返神经加以保护。

事实证明解剖显露喉返神经的过程有可能损伤神经，大量试验证明常规解剖神经没有优势，所以多数学者主张不常规显露喉返神经。学者认为，甲状腺次全切除时可以不显露喉返神经，避免因显露而牵拉、刺激喉返神经而引起其水肿或损伤，同时也能缩短手术时间；当予甲状腺全切除、甲状腺再次手术、病灶接近喉返神经时则应该显露喉返神经。

如果发生了喉上、喉返神经损伤，可以通过以下的方法进行治疗：(1)理疗、局部热敷、针灸、手术等综合治疗，其中手术治疗主要包括神经端端吻合术、神经减压术、颈丛与喉返神经吻合术、膈神经与喉返神经吻合术等，这些方法均有一定的效果。(2)双侧喉返神经损伤：有呼吸困难者须进行气管切开术；后期可以进行声带外展术等治疗。结扎、切断单侧喉返神经可引起永久性的声带麻痹，后期健侧声带代偿后，声音可好转；钳夹、牵拉喉返神经通常可在3~6个月逐步恢复功能。本组有3例术后声音嘶哑，应用维生素B1、B12肌注，中医针灸治疗一个疗程，随访3个月内发音明显好转。可能与手术过度牵拉、电刀热灼伤组织水肿、喉返神经不慎切断再吻合有关。

另外术后声音嘶哑还有一个比较少见的原因是麻醉插管引起环杓关节脱位，声带固定。喉镜检查可以发现，予行复位治疗，声音立即回复。本组有1例为此原因引起。

3.2 手足抽搐

甲状旁腺一般每侧有2枚，如果被切除或损伤，引起低钙血症，可出现手足抽搐，严重时出现呼吸困难等。如果是再次手术患者，往往不知道还存留几枚甲状旁腺，在施行甲状腺手术时，需特别谨慎。每一例甲状腺手术，术者都应该认识到：(1)接近80%甲状旁腺血供来源于甲状腺下动脉，如果结扎了下动脉主干，会引起甲状旁腺血供不足，是造成术后暂时性甲状旁腺功能低下的主要原因。因此多数学者主张靠近腺体结扎上下极血管保护甲状旁腺血供，同时能减少喉返神经的损伤。(2)珍惜每一枚甲状旁腺，或许就是唯一的一枚，不要随意切除；如果手术当中发现误切了甲状旁腺，要将其切成薄片种植于胸锁乳突肌内。当出现手足抽搐时，不一定意味着损伤了甲状旁腺损伤。也有其他原因，例如：围手术期使用皂甙钠、阿普唑仑、地塞米松、氯丙嗪，术中扩容利尿等可以短时出现低钙血症；甲亢手术部分患者可以出现应激性性低钙血症；有些患者也可能是癔症性手足抽搐。这些情况多可通过短期补钙，在3~5 d内自行缓解。本组5例发生

手足抽搐，经过补钙、对症治疗，4例很快恢复正常，可能与这些因素有关；1例3个月后缓解。

经过治疗术后6个月不能恢复者，为永久性甲状旁腺功能减退，其发生率较低，但处理极其麻烦，患者较为痛苦。本组患者无此情况发生。目前这种状况可以通过甲状旁腺移植进行治疗，主要包括：(1)同种异体组织、器官移植：通过植入同种异体甲状旁腺组织、带血管蒂甲状腺-甲状旁腺，改善甲状旁腺功能；由于为异体来源，有排斥反应，长期存活率较低，同时组织器官来源不易，目前开展困难。(2)分化干细胞注射移植：将胚胎干细胞、造血干细胞通过人工转入重组甲状旁腺激素(PTH)基因，诱导干细胞分化成能分泌PTH的细胞，再输入体内进行治疗，替代原来的甲状旁腺功能，目前正在进行有效的临床试验，是目前比较有前途的方法[4]。(3)纳米膜包裹移植：现已有通过纳米技术制作有半透膜功能的小球囊，将有甲状旁腺功能的细胞或组织包裹囊内，囊膜允许通过小分子物质，而不让大分子免疫球蛋白通过，防止免疫排斥反应[5-6]，提高甲状旁腺细胞存活率。这也是很有发展前景的方法。

在进行甲状腺手术时一定要小心谨慎，操作细致，解剖清晰，囊内结扎甲状腺上下极血管，通过一些先进的方法如术中实时监护喉返神经；必要时解剖显露喉返神经；保留每一枚甲状旁腺，尽量减少甲状腺手术并发症的发生。

参考文献

[1] Fellmer P T，Bohner H，Wolf A，et al.A left nonrecurrent inferior laryngeal nerve in a patient with right-sided aorta，truncus arteriossus communis and an aberrant left innominate artery[J].Thyroid，2008，18(6)：647-649.

[2] Rossi R L，Cady B，Silverman M L，et al.Current results of conservative for differentiated thyroid carcinoma[J].World J Surg，1986，10(4)：612-622.

[3] 曾志軍，欧迪鹏，杨连粤.全甲状腺切除术手术指征、要点及并发症防治[J].中国实用外科杂志，2010，30(10)：869.

[4] 曹利平，汪亮.甲状旁腺移植现状及趋势[J].中国实用外科杂志，2008，28(3)：227-229.

[5] 武林枫，翟博，胡凤丽，等.微囊化异种甲状旁腺组织移植的研究[J].中国实验外科杂志，2006，23(5)：614-615.

[6] 傅侃达，马明德，刘洁.甲状腺癌30例误诊探讨[J].中国医学创新，2011，8(5)：181-182.

(收稿日期：2012-03-26) (编辑：徐睿瑞)