项 分 目 值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 首页医疗信息未填写 乙级 传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门(急)诊诊断未填写 1 门(急)诊诊断填写有缺陷 0.5 一准确 人院诊断未填写 2 病填写 案10 首页 入院诊断填写有缺陷 0.5 首各项 出院诊断未填写 2 页 不能 出院诊断填写有缺陷(每项) 0.5 空项 出院情况栏未填写或填写有缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 有病理报告，病理诊断未填写 0.5/项 手术操作名称填写有缺陷 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写有错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.5/项 缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录) 丙级 未在患者人院24 h内完成人院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 1、要求人院24 h内完成由住院医缺主诉 3 师完成的入院记主诉描述有缺陷 5 录。 主诉与现病史不符合 2 2、一般项目填写现病史发病诱因描述不清 1 齐全。 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 3、主诉体现症状缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 +(部位)+时间，能发病后诊治情况记述不清楚 1 导出第一诊断。 症状描述不全(如疼痛五要素) 1 4、现病史必须与缺既往史 2 二 主诉相关、相符；既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 入能反映本次疾病缺个人史 2 院20 起使、演变。诊疗个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 记过程要求重点突缺月经婚育史 1 录 出，层次分明，概缺家族史 2 念明确，运用术语 家族史中与主要诊断内容有重要缺陷 1 准确。有鉴别诊断缺体格检查 5 资料。 体格检查遗漏主要阳性体征 3 5、既往史、个人体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 史，月经史、婚育史、家族史齐全。体格检查顺序颠倒 1 6、体格检查项目体格检查记录有缺陷 1 齐全，要求全面、表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 系统地进行记录。需要专科情况的病历缺专科情况 3 7、有专科或重点专科情况记录有缺陷 0.5/项 检查。 辅助检查有缺陷(无标题或内容) 2 辅助检碴抄写有缺陷 0.5/处 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 1．首次病程记录缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论应当在患者人院(诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划 乙级 后8 h内完成．内容包括病例特点、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案 乙级 初步诊断、诊断依病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记 据：及鉴别诊断、录 5 诊疗计划4部分。 首次病程记录缺某一部分 2/部分 2．日常病程记录首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 要求；对病危患者每天至少记录一未按规定日常病程记录 1/次 次病程记录；对病病程记录中重要的病情变化未记录 1/次 三危稳定的患者，至病程记录中重要的治疗措施未记录 1/次 病少3 tl记录一次病病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 程40 程记录。病程汜录病程记录中未反应更改重要医嘱的理由 2/次 记内容要求要及反缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 录 映病情变化，分析判断。处理措施、病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况 2/次 效果观察，要记录有抢救医嘱缺抢救记录 2/次 更改重要医嘱的未在6 h内补记抢救记录 2/次 原因，辅助检查结抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、果异常的处理措参加抢救人员姓名、职称 1/部分 施。要记录诊治过 程中需要向患者死亡病例缺死亡前的抢救记录 乙级 及家属交代的病缺交(接)班记录 3/次 情及诊治情况及交(接)班记录有缺陷 1/次 他们的意愿。要有未在规定时限内完成交(接)班记录 2/次 出院前一天病程 缺转出(入)记录3／次转出(入)记录有缺陷 1/次 项分基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 目 值 记录，内容包括患 者病情变化情况未在规定时限内完成转出(入)记录 2/次 及上级医师是否同意出院的意见。缺阶段小结 3/次 3、上级医师首次阶段小结有缺陷2缺会诊记录 2/次 查房记录应当在会诊记录有缺陷 1/次 患者入院48 h内病程记录未反映会诊意见及执行情况 1/次 完成，内容包括补缺特殊检查(治疗)操作记录 充的病史和体征、5/次 诊断及依据、鉴别特殊检查(治疗)操作记录有缺陷 2/次 诊断分析、诊疗汁缺出院前一天病程记录 1/次 划等。 缺死亡讨论记录 3/次 4、上级医师日常死亡讨论记录有缺陷 1/次 查房记录：病危患上级查房：缺上级医师首次查房记录 者每天、病重病人5/次 至少3 d内、病情首次查房记录未在48 h内完成 2/次 稳定病人5 d内必首次查房记录有缺陷 1/次 须有上级医师查危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房乙级 房记录，对诊断不记录 三清、治疗不顺利的疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房 病疑难危重病人必记录 3/次 程须有科主任或副住院2周以上缺副主任或剐主任医师以上人员40 记主任医师以上人查房记录 5/次 员的查房记录。日常查房记录未按规定时限内完成书写 2/次 录 5．手术科室相关缺出院前上级医师同意出院记录 2/次 记录：术前要有手手术相关记录：择期手术缺术前小结 术者、麻醉师查看3/次 病人的记录；术前缺术前讨论(中等以上手术) 3/次 一天有病程记录；缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案 乙级 术前小结；中等以新开展的手术与大型手术缺由科主任或 上的手术要有术授权的上级医师签名确认 乙级 前讨论。手术记录缺术前第一手术者查看病人的记录 1/次 应当由手术者书缺术前麻醉师查看病人的记录 1/次 写．特殊情况下由缺麻醉记录单 第一助手韶写5 时．应由手术者签麻醉记录有缺陷 1/项 名，应于术后24h缺手术记录 乙级 内完成。术盾首次手术记录内容有明显缺陷 2/处 病程记录要及时手术记录未在术后24 h内完成 5 完成；术后须连续缺术后当天病程记录 记录3 d病程记3 录，此3 cl内要有术后病程记录有缺陷 1 手术者或主治医缺术后连续3天病程记录(每缺一天) 1 师的查房记录。 缺术后3天内上级医师查看病人的记录 2 四缺出院(或死亡记录) 乙级 出内容包括：主诉、院入院情况、入院诊未在出院后24 h内完成出院(死亡)记录书写 5 死亡10 断、诊疗经过、出出院(死亡)记录缺某一部分内容 2/部分 记院情况、出院诊出院(死亡)记录某一部分内容不金 l/部分 录 断、出院医嘱。 出院(死亡)记录缺医师签名 2 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告乙级 住院48h以上有单 五 血尿常规化验结任院超过48 h缺血尿常规化验结果 1 辅果。输血前要求查有医嘱但缺辅助检查报告单 1/项 助5 乙型肝炎五项、转病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告1 检氨酶、丙型肝炎抗单 查 体、梅毒抗体、缺病理报告单(出院时病理报告未回除外) 2 HIV。 已输血病历中缺输血前相关检查结果 1/项 报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1/处 1、字迹清晰、无缺整页病历记录造成病历不完整 乙级 错别字、自造字，有明显涂改乙级 六 不允许有任何涂 改。 在病历中摹仿他人或代他人签名 乙级 基2、打印病历不能字迹潦草难认或有3处以上错别字 2 本有重复拷贝，符合修改处缺修改日期或修改人签名 1/处 要1 求5 有关规定。 正常修改明显影响病历整洁 3、签名要能辨认。 签名潦草不能辨认 1/处 及4、医嘱内容应当病历眉目栏填写不完整(姓名、页码、住院号等 0.2/项 医准确清楚，每项医嘱应当只包含一用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1 嘱 个内容，并注明下缺医嘱时间 0.5/项 达时间，应当具体医嘱单缺医师签名 1/处 到分钟。 医嘱中有非医嘱内容 1/处 手术同意书内容包括术前诊断手缺有创检查（治疗）同意书或缺患者(近亲属)乙级 术名称、术中或术签名。 七 后可能出现并发缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名 乙级 知症、手术风险、患有创检查(治疗)、手术同意书缺项 2/项 者姓名、医师签名情有创检查(治疗)、手术同意书缺谈话医师签名2/次 同10 等。特殊检查、特 殊治疗同意书内使用自费项目(包括自费药品、材料，检查、治2/项 意容包括特殊检查、疗等)，缺有患者签名的同意书 书 特殊治疗项目名输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的同意 2 称、目的、可能现的并发症及风险、自动出院者，缺患者(近亲属)签名的同意书 3 患者签名及医师放弃抢救缺患者(近亲属)意见及签名 3 签名等。 知情同意书类书写内容有缺陷 1/处
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容