个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□

出生 性 别 0未知的性别 1男 2女 3未说明的性别 □ □□□□ □□ □□ 日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍2 非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1A型 2B型 3O型 4AB型 5不详/RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初 4高中/技校/中专5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 职 业 3办事人员和有关人员 4商业、服务人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1城镇阵式基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 既往史 疾病 □确认时间 年 月 /□确认时间 年 月 /□确认时间 年 月 □确认时间 年 月 /□确认时间 年 月 /□确认时间 年 月 手术 1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 外伤 1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 输血 1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 家庭史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 88重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 残疾情况 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□

填 表 说 明

1、本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2、性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3、出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4、工作单位：应填写目前所在工作单位的全称，离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5、联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6、民族：少数民族应填写全称，如土家族、苗族、回族等。 7、血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8、文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9、药物过敏史：表中药物过敏主阿列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10、既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 11、家庭史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明。可以多选。 (1)疾病 填写面存和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某 些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体部位或疾病名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病 史的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断 的。可以多选。

(2)手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术 时间。

(3)外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外 伤名称和发生时间。

(4)输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

面向基层 深入家庭

服务百姓 健康人生

城乡居民个人健康档案

档案编号：□□□－□□－□□□□□

姓 名： 性 别： 年 龄： 与户主关系： 责 任 医生： 建 档 日期： 年 月 日