GuidingJournalofTraditionalChineseMedicineandPharmacy
2010年8月August.2010
经经典典与与临临床床《金匮要略》胸痹心痛篇在治疗冠心病中的应用体会盛小刚，潘光明，赖仁奎，吴（广东省中医院，广东
广州
瑜，郑朝阳510120）
[摘要]《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》篇是中医学对冠心病病机和治疗的一个概括性的描述。广东省中医院根据其理论和经方，结合现代疾病的变化，应用于冠心病的治疗积累了一定经验。
[关键词]胸痹；心痛；《金匮要略》；冠心病
[中图分类号]R222.3[文献标识码]B[文章编号]1672-951X（2010）08-0015-02
冠心病因冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛或
狭窄而致冠状动脉供血不足，可引起心肌缺血、缺氧改变。近代医家金寿山认为，《金匮要略》之胸痹即冠
《金匮要略·胸痹心痛短气》篇中心病心绞痛。笔者以
的理论、经方为指导，结合现代疾病的变化，在冠心病的治疗中要取得良好疗效。现将体会略述如下。1“阳微阴弦”为胸痹之基本病机
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”指出了“阳微阴弦”为胸痹之基本病机，亦提示了本病为本虚标实的特点。心主血，血脉通利，环流不息，全赖于心之阳气的温煦与推动。一旦心之阳气不足而生内寒或阴寒实邪上乘阳位，则“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独
(素问·调经论》)，不通留，则血凝泣，凝则脉不通”《
则痛，故发为胸痹心痛。概言之，本虚为心胸阳气不足，标实则为寒痰冷饮。痰是病理性产物，脾运不健，精微不摄，虽易产湿酿痰，然肝胆热盛，煎熬津液而成者亦颇多。且寒邪痰湿久郁又往往转趋热化，湿与痰凝阻，痰与热胶固，胸中失旷，心肺气滞的进一步发展，则不可避免地会引起血液的瘀涩。
结合临床，冠心病心绞痛的病机特点为本虚标实，本虚主要是心、脾、肾阳气的亏虚，在本虚基础上，加之调摄不慎，劳逸失度，或饮食不节，过食肥甘厚腻等而致气滞、寒凝、痰浊、血瘀等标实之邪痹阻心脉而发病。我院名老中医邓铁涛教授结合具体临床实际和岭南地域特色，提出五脏相关之中“心脾相关”在冠心病的病机演变中具有重要作用，确立“痰瘀互结”、“调脾护心”的学术观点，以此作为辨治本病的指导思想。邓老认为，心主血脉，脾主统血，同时脾又为气血生化之源，故心与脾的关系至为密切。脾的功能运化正常，则化生血液的功能旺盛。血液充盈，则心有所主。脾气健旺，脾的统血功能正常，则血行脉中，而不溢出于脉外。若脾气虚弱，运化失职，则气血生化无源，可导致血虚而心无所主，心阳不用、
19益气通络法
本法刘老常用于面神经麻痹。刘老认为：“建中央以运四旁”在于气，“培后天以养先天”在于精。中气一壮，百脉贯通，气行则麻木自已，养正则滞着自除。故刘老立益气通络法，用此法治疗面神经麻痹，疗效甚捷。面神经麻痹属中医“中风”范畴，即《金匮要略》所云“浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂”之证。如治1例产后气血两虚、营卫失从的患者，出血、流汗过多，腠理空虚，抵抗力弱，风邪乘虚而入，损伤络脉，以致面瘫口歪，眼闭合不全，麻木不仁，口水不收。治
宜益气健脾，疏风通络，方用黄芪四君健脾以益其气，归芍二至养阴以活其血，三五七散（淮山药、枣皮、附片）摄纳肾阳以固其根本，全蝎、蜈蚣疏风通络以治其标。《医学衷中参西录》云：“蜈蚣走窜力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”外用蓖麻仁30g，研细，鳝鱼血调敷患侧面部。服药14剂，口眼歪斜明显好转，以六君子汤合三五七散而收功。此诸药相配，以扶正为主，培后天以养先天，所谓“滋苗者必溉其根”是也。
（收稿日期：2009-11-25
编辑：蔡铁如）
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第16卷Vol.16第8期No.8
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心体失荣，因虚致瘀；若脾气虚，脾不统血，则血液妄行而成瘀。同时，脾为生痰之本，如脾气虚，则运化失职，痰浊内生，浊邪客清，脉道不利，痰瘀互结阻于心脉故而致本病。故本病之虚，虽关心之气、血、阴、阳之不足，究其本源，实不能离乎脾。就临床用药来看，补气之药如参、五爪龙、白术、甘草等，皆属健脾益气之品。邓老认为，论病需要注意地区差异，广东地处岭南，土卑地薄，气候炎热，暑湿为盛。暑伤气、湿伤脾，人处此气交之中，脾胃素禀不足。“所虚之处，即为受邪处”。临证所见，本地之冠心病患者，多兼有脾胃不足、痰湿内阻之象：面色多黄或白而无华，青黄色，体丰而气短，舌多胖大而有齿印，苔常腻浊。综合岭南之地理、气候、患者体质，在治疗过程中，强调调脾护心的力度，以益气健脾、除痰祛瘀为治疗之大法，脾气健则心气旺，痰浊去则心阳振，不治心而心君自安。治疗冠心病心绞痛属气虚痰瘀者，用温胆汤加减取得明显疗效。基本方：橘红、枳壳各6g，半夏、竹茹、豨莶草各10g，茯苓、丹参各20g，甘草5g，党参15g。方中用党参补气扶正，丹参活血化瘀，温胆汤除痰利气，条达气机。使用该方时，喜用橘红代陈皮以加强开胸之力；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正。因本病属标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治。本方用党参一般不超过18g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。加减：脾气虚弱可合四君子汤，气虚明显加黄芪、五爪龙，或吉林参6g另炖，或嚼服人参5g；兼阴虚不足可合生脉散；如心痛明显，可合失笑散或三七末冲服；兼高血压加决明子、珍珠母；兼高脂血症加山楂、何首乌、麦芽；兼肾阳虚加淫羊藿；兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。2“栝蒌薤白汤”在冠心病心衰中的应用
《金匮要略》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”本条提出胸痹之典型症状为胸背痛，短气，兼见喘息咳唾，是由于胸阳不振，痰浊上乘，肺气失其肃降和阳虚邪闭，气机不畅所致，故治宜通阳散结，豁痰下气，方用栝蒌薤白白酒汤。方中栝蒌苦寒滑利，善宽胸下气，开胸中痰结；薤白辛温通阳，佐以白酒辛温助行药势，共制栝蒌寒凉之性。三药合用，使气化痰行，痹阻得通，则诸症得解。另有“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。痰饮壅塞胸中，阳气受阻更甚，致咳喘不得卧，心痛彻背。故在栝蒌薤白白酒汤基础上加半夏以增强逐饮降逆之功。
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“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。以栝蒌开胸中痰结，薤白通阳，又以枳实、厚朴理气散结，消痞除满，并以桂枝宣通心胸之阳，平冲降逆。五药合用，令三焦气机通畅，气行结散，诸症自愈。以上三方皆为宣痹通阳之剂。
冠心病合并心衰者的临床表现为胸闷、心悸、气短，常合并肺部感染，痰多。临床观察多伴有虚寒症状，即使无明显寒象，但大多表现为遇寒加剧，得温痛减等症状。我院名老中医胡源民教授认为：冠心病心衰为本虚标实之证，以瘀血、痰浊为重要致病因素，本虚以气虚、阴虚、阳虚为本，心气亏虚，推动乏力，血行瘀滞，气虚失运化，脾胃不运，聚湿生痰，痰瘀内阻，阻于心脉，故标实为痰、瘀之证。瘀血、痰浊既是心衰的病理产物，又可作为新的致病因素，形成恶性循环。因此在治疗上，必须以“活血化痰”为主，配合益气温阳等。之所以以活血化痰为基本大法，还有其病机根据：其一，冠心病属于“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”等范畴，基本病机为痰瘀互结，故冠心病进一步发展为心衰的基本病机亦是痰瘀互结。其二，“肺朝百脉”，助心主治节，调节血液运行；冠心病心衰的一个重要诱发因素为咳嗽咳痰，致使肺气不利，不能助心运行血液，致使痰瘀内阻。胡老主张心衰应标本兼治，治以活血化痰，兼以补虚，如益气养阴、益气温阳等。其认为心衰的病位在心，与脾、肾相关，病性为本虚标实，标实为痰瘀阻络；心属火，脾属土，肾属水，心脾乃母子关系，心肾相交，水火相济，心阳下交于肾以资助肾阳，肾阴上济于心以资助心阴。心气亏虚是心衰之本，与脾、肾密切相关。痰瘀内阻，阻于脉络，壅塞心肺。
胡源民教授在栝蒌薤白白酒汤的基础上，经过长期临床实践，形成胡氏“保心汤”，基本方组成：栝蒌皮20-30g、薤白15-20g、三七20-30g。栝蒌皮，性味甘，寒，入脾、胃、肺经，起润肺化痰、宽胸理气之功；薤白，性味辛、苦、温，入肺、胃、大肠经，理气宽胸，通阳散结；三七味甘微苦，性温，归肝、胃经，化瘀止血，活血定痛。三药合用共奏宽胸化痰，活血通络之功。冠心病心衰合并肺部感染热甚痰多气喘者，可合麻杏石甘汤；合并痰多水肿者，可合用亭苈大枣加五苓散；合并纳差呃逆者加用枳实、法夏、神曲、鸡内金等。我院许多冠心病心衰患者经过长期服用“保心汤”，再住院率下降，生活质量明显改善。3结语
《金匮要略》所论胸痹为阳虚阴盛、胸阳痹阻之
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临临床床报报道道颅内外动脉狭窄支架术前后中医证候变化的
初步探讨*
林
浩，白小欣（通讯作者），黄胜平，李铁林，黄燕，李贵福
（广东省中医院，广东广州510006）
[摘要]目的：评价颅内外动脉狭窄支架术前后中医证候的变化，进行初步分析探讨。方法：将2006-2008年本院收治的
30例颅内外动脉狭窄患者于颈内动脉颅内、外段以及椎、基底动脉31根狭窄的动脉上放置31枚支架。术前、术后1－3d、术后（14±3）d和术后（30±3）d对患者进行中医证候调查，并填写《中医证候临床信息采集表》，对支架术前后中医证候积分的变化进行统计分析。结果：颅内外动脉狭窄患者支架植入术前多表现为风证、痰证、血瘀证，较少表现为阴虚阳亢证、火热证；术后3d、（14±3）d时各中医证候积分均较术前有所下降，阴虚阳亢证、火热证的积分仍然较低，风证积分明显下降，血瘀证积分逐渐下降，痰证积分下降幅度较小，气虚证积分基本保持稳定。结论：颅内外动脉狭窄患者的证候规律为风证、血瘀证、痰证、气虚证兼而为患，其中痰证、气虚证在颅内外动脉支架术后积分下降不明显，提示为支架术前后持续存在的中医病理因素，可能是支架术后再狭窄的重要原因。
[关键词]颈动脉狭窄；椎基底动脉供血不足；支架；中医证候[中图分类号]R241[文献标识码]A[文章编号]1672-951X（2010）08-0017-03
Intracranialarterystenosisstentingsyndromebeforeandafterthechangesdiscussed
LinHao,BaiXiaoxin(CorrespondingAuthor),HuangShengping,LiTielin，HuangYan,LiGuifuGuangdongProvincialTCMHospital,GuangzhouGuangdong510006!!!![Abstract]Objective:ToevaluatetheintracranialarterystenosisstentingSyndromebeforeandafterthechangeofthepreliminaryanalysis.Methods:2006-2008,30patientsadmittedtoourhospitalwithintracranialarterystenosisintheintracranialinternalcarotidartery,externalsegmentandthevertebral,basilarartery31arterystenosisstentplacement31.Beforeandafterthefirst1-3d,after(14±3)dandafter(30±3)doftheinvestigationSyndromepatients,andfilloutthe\"TCMclinicalinformationcollectiontable\onthescaffoldsymptomscoreinpatientsbeforeandafterchangesinstatisticalanalysis.Results:Patientswithintracranialarterystenosisbeforestentimplantationshowmoreevidenceforthewind,phlegm,bloodstasis,littleevidenceshowedyin,FHP;after3d,(14±3)dhoursthesymptomscorecomparedwiththepreoperativedown,yinsyndromeandHeatcardpointsstillrelativelylow,thewindsyndromeinsignificantlydecreasedbloodstasissyndromeindecreasedgraduallydecreasephlegmsyndromeinsmall,Qideficiencypointsremainedstable.Conclusion:PatientswithintracranialarterystenosisGistofthewindpermits,bloodstasis,phlegm,qideficiencyandtheinfestation,inwhichphlegm,qideficiencyintheintracranialarterystentingobviouspointsdecline,suggestingthatthestentthepersistenceofChinesemedicinebeforeandafterthepathologicalfactorsofrestenosisafterstentingmaybeanimportantfactor.
[Keywords]carotidstenosis;vertebralbasilarinsufficiency;stent;syndrome
缺血性脑血管病是危害我国中老年人身体健康的主要疾病之一，其发病机制为动脉粥样硬化斑块脱落引起的远端栓塞或狭窄致血液动力学改变引
*基金项目：广东省中医药管理局科研课题资助（1060067）
起的脑梗死（包括分水岭梗死），因此针对颅内外动
脉的局部狭窄进行支架成形术可有效预防缺血性脑血管病。我们选取2006-2008年间在我院行血管内支架成形术治疗的30例颅内外动脉狭窄的患者，
病证包括心、肺、食管、胸膈等病变；心痛病机亦为阳虚阴盛，包括心痛、胃痛等。《金匮要略》胸痹、心痛合篇提示脾胃与心胸关系密切，脾胃生理、病变可影响心胸，调理脾胃对心病治疗具重要意义。“心脾相关”、“痰瘀互结”在冠心病的病机演变中具有重要作
用，“调脾护心”，益气健脾、除痰祛瘀可能为早期冠
心病治疗之大法。而在严重冠心病胸痛明显甚至合并心衰者，宜予宣痹通阳活血之剂，宜以栝蒌薤白三七汤加减主之。
（收稿日期：2010-05-07
编辑：湘泉）
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