腺样体肥大伴口呼吸对牙颌面发育的初步研究

中国美容医学2018年11月第27卷第11期 Chinese Journal of Aesthetic Medicine. Nov. 2018.Vol.27.No.11

•颌面美容• •论 著•

腺样体肥大伴口呼吸对牙颌面发育的初步研究

朱亚玲，杨政尧，吴佩佩，姑则丽努尔·阿不都克力木，尼加提·吐尔逊

（新疆医科大学第二附属医院口腔科 新疆 乌鲁木齐 830063）

[摘要]目的：通过头影测量研究不同程度的腺样体肥大与不同的呼吸方式对牙颌发育的影响。方法：选取年龄在11～14岁的寻求正畸治疗的患者共90例，其中存在不同程度腺样体肥大者60例为实验组，无口呼吸及腺样体肥大者30例为对照组。根据A/N比值将90例分为三组，每组30例。实验组：A组：0.60≤A/N＜0.71；B组：A/N≥0.71，其B组又可分为两组，B1为腺样体肥大伴鼻呼吸者；B2为腺样体肥大伴口呼吸者。对照组即C组：A/N＜0.60。本实验采用几何画板5.06图像处理软件测量腺样体大小和牙颌面各项指标。结果：治疗后，C组与A组相比：ANS-Me/N-Me、∠SNA、∠SNB、NPg-SN、U1-NA、LI-NB、Y轴、UI-SN测量项目均有统计学差异（P＜0.05），与B组相比：GoGn-SN、NP-FH测量项目均有统计学差异（P＜0.05），C组分别与A组和B组比较，MP-FH、LI-MP角增大，与B组统计学差异更显著（P＜0.05）。LI-MP、NP-FH测量项目均有统计学意义（P＜0.05），其中GoGn-SN增大、NPg-SN、Y轴减小，其差异更显著（P＜0.05）。U1-NA、LI-NB、GoGn-SN、FH-MP、LI-MP测量项目均有统计学意义（P＜0.05），其中NPg-SN、U1-L1、NP-FH呈负相关（P＜0.05）。结论：通过头影测量分析得到重度腺样体肥大伴口呼吸患者表现为下颌骨后缩，下颌逆时针旋转及前牙开牙合且口呼吸，对咬合关系有影响。[关键词]腺样体肥大；牙颌面发育；口呼吸；牙牙合关系；头颅侧位片

[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）11-0126-04

A Preliminary Study on the Development of Maxillofacial Growth by Adenoidal

Hypertrophy with Oral Breathing

ZHU Ya-ling，YANG Zheng-yao，WU Pei-pei，Guzelinuer·ABUDUKELIMU，Nijiati·TUERXUN

(Department of Stomatology, the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830063,Xinjiang,China)Abstract: Objective Cephalometric study of the effects of different degrees of adenoidal hypertrophy and different breathing patterns on dental and maxillofacial development. Methods 60 cases of adenoid hypertrophy aged 11-14 years were selected as experimental group, and 30 cases of no oral breathing and adenoid hypertrophy were used as control group. It is divided into 3 groups according to the A/N ratio of 30 cases in each group. Experimental group: group A:0.60≤A/N˂0.71; group B: A/N≥0.71, and the B group was divided into 2 groups, B1 was adenoid hypertrophy with nasal breathing; B2 was adenoid hypertrophy with oral breathing. The control group: group C:A/N˂0.60; The experiment using the Geometry Sketchpad 5.06 image processing software were used to measure the size of the adenoids and the indexes of the maxillofacial region. Results Group C is compared with A:ANS-Me/N-Me,∠SNA,∠SNB,NPg-SN,U1-NA,LI-NB,Y axis and UI-SN were statistically different (P＜0.05). Compared with the B group, there were statistical differences (P＜0.05). In the 3 groups, the differences in MP-FH and LI-MP angles were more significant (P＜0.05).LI-MP and NP-FH measurement items were statistically different (P＜0.05). Among them, GoGn-SN increased, NPg-SN and Y axis decreased, and the difference was more significant (P＜0.05). Compared with A and B, the angle of MP-FH,LI-MP in control group C increased, and the statistical difference in group B was more significant(P＜0.05), of which NPg-SN,U1-L1and NP-FH were negatively correlated (P＜0.05). Conclusion Cephalometric analysis showed that severe adenoidal hypertrophy with oral respiration showed mandibular retraction, anticlockwise mandibular rotation and anterior teeth opening, and oral respiration had an effect on occlusal relationship.

Key words: adenoid hypertrophy; maxillofacial development; oral breathing; dental occlusion relationship; lateral cephalometric radiograph

基金项目：新疆医科大学科研创新基金(XYDCX201537)

通信作者：尼加提•吐尔逊，主任医师，硕士研究生导师；研究方向：口腔种植修复学；E-mail：kqnijate@126.com第一作者：朱亚玲，新疆医科大学在读研究生；研究方向：错牙合畸形的早期矫治；E-mail：1446403519@qq.com

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腺样体肥大(Adenoid hypertrophy)是引起儿童慢性鼻气道阻塞的第一原因，鼻气道受阻将会造成张口呼吸的发生，而长期的异常呼吸方式对生长发育期青少年的牙颌面发育可能造成显著影响。口呼吸是由于腺样体大部分受阻，导致张口呼吸的发生和典型的“腺样体面容”[1]。腺样体面容的特征是上唇功能不全，舌骨后移，上牙弓狭窄，下前牙后退，前面高增加，上颌弓狭窄或呈“V”形，下颌平面角增大，下颌后旋转，这些特征可与正常对照做对比[2]。其中对牙颌面部的影响引起了耳鼻喉科、口腔正畸科、颌面外科等多学科学者的高度关注，成为近年来研究的重点项目。本研究通过对不同程度腺样体肥大的X线头颅侧位片进行测量分析，观察不同程度腺样体肥大对牙颌面发育的影响，以及探讨不同呼吸方式与咬合关系。1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2017年2月-2018年4月在新疆医科大学第二附属医院正畸科就诊且存在不同程度的腺样体肥大(A/N比率≥0.60)患者为实验组，共60例，年龄11～14岁，男28例，女32例，其中存在口呼吸病史者14例，平均年龄12.5岁。选择年龄、性别相匹配、无腺样体及扁桃体肥大(A/N比率＜0.60)患者为对照组，共30例，男14例，女16例。将90例患者根据A/N比值分为三组，实验组：A组：0.60≤A/N＜0.71 （为腺样体肥大鼻呼吸患者）；B组：A/N≥0.71，其B组又可分为两组，B1为腺样体肥大伴鼻呼吸者；B2为腺样体肥大伴口呼吸者。对照组：C组：A/N＜0.60，为无口呼吸鼻塞症状及腺样体肥大者。

纳入标准：①无吮指、咬唇、吐舌等不良习惯；②询问病史伴口呼吸2年以上病史者；③无牙颌面部畸形遗传史；④头颅侧位片清晰完整；⑤用双面镜法诊断为口呼吸者。

排除标准：①有腺样体或扁桃体切除术者；②有呼吸睡眠障碍者；③有关颌面畸形的不良习惯与先天性、遗传性疾病；④有鼻炎，打鼾，鼻塞等鼻腔炎性疾病；⑤有扁桃体Ⅱ度肥大者；⑥先天性后鼻孔闭锁、后鼻孔息肉以及以颌面部畸形为主要表现疾病者；⑦有正畸治疗史。1.2 研究方法

1.2.1 口呼吸的测定：本实验结合临床问诊法和正畸科检查方法确诊口呼吸。问诊法：询问有无呼吸道的病史，白天及夜间呼吸情况。正畸科检查法：口呼吸常见的错牙合畸形特征及X线检查有无气道的占位性病变，自然状态下置棉絮于鼻孔观察棉絮有无飘动以及双面镜法。

1.2.2 头颅侧位片的测量：患者签署知情同意书后，所有研究对象在同一条件下由同一名技师经标准化条件拍摄牙尖交错位时X线头颅侧位片，采用Orthophos XG plus DS-Ceph系统(西诺德牙科设备有限公司，德国，固有放大率为1∶1∶1)，患者放松站立，双眼平视前方，两侧耳塞放置

于外耳道口内，眶耳平面与地面平行，于牙尖交错位时进行拍摄。采用几何画板5.06图像处理软件测量腺样体大小和头影测量项目，根据以往文献中总结出的可能具有统计学及临床意义的头影测量项目(见图1)，本实验选取其中几个比较具有代表性的角度和比例，所有指标在同一时段内重复测量3次，取平均值。测量项目：NPog-SN：前颅底平面和面平面交角；GoGn-SN：前颅底平面和下颌平面交角；MP-FH：下颌平面和眼耳平面交角；U1-NA：上中切牙长轴和NA连线的交角；L1-NB：下中切牙长轴和NB连线的交角；SNA角:蝶鞍中心、鼻根点及上齿槽座点所构成的角；SNB角：蝶鞍中心、鼻根点及下齿槽座点所构成的角；ANB角：上齿槽座点、鼻根点及下齿槽座点所构成的角；Y轴：蝶鞍中心与颏顶点连线与眼耳平面相交之前下角；ANS-Me/N-Me：下面高与全面高之比；NP-FH：面平面NP与眼耳平面FH相交之后下角；UI-SN：上中切牙长轴与SN平面相交的下内角；LI-MP：下中切牙长轴与下颌平面相交之上内角；U1-L1：上中切牙长轴与下中切牙长轴的交角。

X线腺样体测量[3]：枕骨斜坡颅外面作一切线B，取腺样体最凸点A(气道最窄处)向B作一垂线AC，即为腺样体厚度，定为A值，后鼻棘点PNS至B线的垂线，即鼻咽腔宽度, 定为N值，A/N≤0.60为正常或生理性肥大，A/N≥0.71为病理性肥大，腺样体肥大的程度分为轻、中、重度，通过头影测量也可得出A/N值。姜海涛等[4]认为正常儿童A/N比值≤0.60，而A/N值＞0.60时即诊断为腺样体肥大，其中0.60＜A/N≤0.66（轻度）；0.66＜A/N＜0.71（中度）；A/N值≥0.71（重度）。见图2腺样体测量图。

.

图1 头影测量项目

ABC注：A. A/N≥0.71 重度；B. 0.66＜A/N＜0.71中度；C. A/N≤0.66轻度

图2 腺样体测量图

1.3 统计学分析：运用统计学软件SPSS 17.0对符合正态

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性、方差齐性的计量资料进行统计分析，两组均数采用独立样本t检验，多组均数采用单因素方差分析，分析组内和组间差异，及采用单因素相关性分析两变量的相关性。当P＜0.05，表示差异有统计学意义。2 结果

在表1中，C组分别与A,B组比较，其中C组与A组相比：ANS-Me/N-Me、∠SNA、∠SNB、NPg-SN、U1-NA、LI-NB、Y轴、UI-SN测量项目均有统计学差异（P＜0.05）；与B组相比：GoGn-SN、NP-FH测量项目均有统计学差异，GoGn-SN增大，表示下颌高度增大（P＜0.05）；其中FH-MP、LI-M角度明显增大，C组与A组相比，其结果有统计学差异；但与B组相比，其统计学差异更显著，FH-MP增大，表示下颌陡度增大（P＜0.05）。在表2中，可见NPg-SN、GoGn-SN、Y轴、LI-MP、NP-FH测量项目均有统计学差异（P＜0.05）。在表3的相关性分析中，NPg-SN、U1-NA、LI-NB、GoGn-SN、FH-MP、LI-MP、NP-FH、U1-LI测量项目均有统计学差异（P＜0.05）其中U1-LI呈负相关，且出现前牙开牙合。

表1 三组各项头影测量结果比较 （x¯±s)测量项目 A组(n=30) B组(n=30) C组(n=30) P值ANS-Me/N-Me(%)59.32±4.1358.01±1.2157.64±1.77*0.043 ∠SNA(°)86.70±3.2382.43±2.7483.69±5.37

*

0.000 ∠SNB(°)85.43±3.3580.47±2.6981.06±4.78*0.000 ∠ANB(°)1.27±4.061.95±2.962.60±3.150.327 NPg-SN(°)83.13±1.5375.65±3.0378.69±2.18*0.000 U1-NA(°)28.85±3.5328.45±4.4124.48±2.98*0.000 LI-NB(°)29.74±3.4828.23±3.2425.35±3.41*0.000 GoGn-SN(°)33.52±3.3037.78±3.9433.88±2.54

▲

0.000

MP-FH(°)22.46±2.7729.67±4.8726.63±5.00*▲0.000 Y轴(°)58.00±2.08

60.40±2.20

60.63±4.19

*

0.001 U1-LI(°）120.12±6.74119.68±6.93121.67±5.22

0.445

UI-SN（°）117.14±5.07111.48±6.91112.00±6.14*0.001 LI-MP（°）94.92±3.8496.03±7.5590.95±6.05*▲0.004 NP-FH（°)

87.08±2.06

83.88±3.32

87.12±3.50▲

0.000

注：C组与A组相比，*P＜0.05；与B组相比，▲P＜0.05

3 讨论

腺样体肥大儿童由于鼻腔通气和鼻窦引流受阻，导致上气道阻塞引起张口呼吸，长期呼吸方式的改变可导致儿童颌面骨骼形态发生变化。多数学者[5]认为长期鼻塞和张口呼吸可出现“腺样体面容”。杨凯等[6]发现，口呼吸组儿童下颌具有向后下方的生长趋势，颏部明显后缩。腺样体肥大可以改变儿童的呼吸方式，肥大的腺样体阻塞鼻通气，患儿为了改善呼吸，出现生理性神经肌肉反馈作用，口周肌肉及软组织被动伸展造成上颌弓宽度发育不良，牙

表2 B1与B2组各项头影测量结果比较 （x¯±s)测量项目 B1组(n=16) B2组(n=14) P值ANS-Me/N-Me(%) 58.44±0.81 57.64±1.400.064∠SNA(°) 82.36±3.03 82.49±2.560.899∠SNB(°) 79.51±2.64 81.30±2.530.069∠ANB(°) 2.84±1.88 1.17±3.540.113NPg-SN(°) 78.35±1.65 73.28±1.600.000*U1-NA(°) 27.94±4.69 28.90±4.260.560LI-NB(°) 27.43±3.03 28.93±3.350.211GoGn-SN(°) 34.42±2.47 40.72±2.230.000*MP-FH(°) 29.04±5.93 30.22±3.840.517Y轴(°) 59.55±2.05 61.14±2.110.046*U1-LI(°）122.93±7.65116.83±4.870.018UI-SN（°）110.13±7.20112.66±6.640.326LI-MP（°） 93.08±8.00 98.62±6.280.043*NP-FH（°) 86.54±2.04

81.55±2.30

0.000*

注：*P＜0.05

表3 腺样体肥大伴口呼吸与牙牙合形态的相关分析

测量项目 相关系数

P值　

ANS-Me/N-Me(%) 0.0560.603

∠SNA(°)-0.1510.156∠SNB(°)-0.0870.416∠ANB(°)-0.0730.497NPg-SN(°)-0.376**0.000**U1-NA(°) 0.341**0.001*LI-NB(°) 0.309**0.003*GoGn-SN(°) 0.476**0.000**FH-MP(°) 0.224*0.034*Y轴(°)-0.0210.842U1-LI(°）-0.287*

0.037*UI-SN（°）-0.0160.881LI-MP（°） 0.386**0.000**NP-FH（°)

-0.425**

0.000**

注：*P＜0.05，**P＜0.01

弓狭窄、腭盖高拱、前牙拥挤前突、舌与下颌后退、下颌后缩等畸形，从而形成腺样体面容[7]。

本研究发现，在表示上下颌骨的测量项目上，∠SNA、∠SNB与对照组比较有显著性差异。与国外关于腺样体对儿童颌骨发育影响的研究结果相同。戴捷瑛等[8]发现∠SNA与对照组有差异，说明安氏Ⅱ类腺样体肥大患儿与安氏Ⅱ类正常儿童相比上颌前突。∠SNB与对照组有差异,说明腺样体肥大的安氏Ⅱ类患儿下颌有后缩趋势。Molina等［9］认为腺样体肥大所致鼻阻塞对儿童面发育的影响表现为下颌角增大，面高比例差异，在矢状方向表现为下颌后缩，SNB角变小。GoGn-SN、NPg-SN与对照组有统计学差异，但也有文献指出该测量项目无差异。在表示上下前牙的位置关系

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上，U1-NA、L1-NB、U1-SN、L1-MP较对照组增大，且有统计学差异。Iwasaki[10]发现，腺样体肥大患儿上中切牙成角、下中切牙成角及上下切牙间角均有显著性差异,上前牙前突，本实验结果也印证了此观点。在腺样体肥大与呼吸方式的关系中，MP-FH、NPg-SN减小；Y轴、NP-FH、L1-MP增大与对照组间均有统计学差异，腺样体肥大患儿下颌陡度增加，面部呈垂直方向生长，下颌骨逆时针旋转，与崔莉等[9,11-12]研究腺样体肥大对下颌骨发育影响的结果一致，也证明了口呼吸是腺样体肥大面型影响的主要原因。Maurilo[13]的一项回顾性研究显示，腺样体肥大儿童出现垂直向生长，凸面型和下颌后缩的趋势，但无明显统计学意义。在腺样体肥大伴口呼吸组与牙牙合形态的相关性中，口呼吸比例与上下中切牙角(UI-LI)呈负相关(P＜0.05)，分析原因可能是由于唇肌对切牙的控制作用减小所导致，上述结果就说明口呼吸儿童容易出现前牙开牙合，与Taner[14]的研究发现一致 ,口呼吸的儿童常出现开牙合的特点。Alsheakli等[15]在对腺样体肥大儿童的研究中发现,这些儿童较鼻呼吸组具有前牙开牙合倾向。

本研究中，腺样体肥大纳入标准是A/N＞0.60，对于中度腺样体肥大可能影响下颌骨的发育，导致下颌骨向后移位，其移位可导致上气道的狭窄，加重口呼吸、打鼾等症状，导致颌面骨骼畸形，而解除上气道阻塞后颌面骨骼发育可逐渐趋于正常。而对于A/N＞0.70作为病理性肥大的腺样体在青少年发育高峰期症状也不会随之退化，通过头颅侧位片观察到这些患者的面型基本为下颌后缩，面下1/3较长、牙列拥挤等典型的腺样体面容。其中呼吸方式很大程度上决定了牙齿、骨骼及软组织的位置和形态，进而影响颅颌面发育，对生长发育活跃的儿童和青少年期的影响更为显著[16]。在儿童生长发育过程中，由于腺样体肥大，舌处于低位状态，导致上气道狭窄，上颌前突，张口呼吸，可导致前牙开牙合，下颌逆时针旋转，下颌陡度增大，随着垂直方向的生长，可形成下颌发育过度的骨性开牙合倾向，且增加了正畸治疗的难度并影响预后。为了从根本上预防这种影响，改善呼吸方式成为治疗的重点，严重的口呼吸，不仅导致腺样体肥大，而且也会造成患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)的发生，只有从根本上解决异常呼吸习惯，才可预防牙颌面畸形的发生。目前腺样体肥大的治疗一般多采用手术治疗，针对患儿上气道阻塞及生长发育情况决定是否有必要进行早期手术治疗。Brunelli等[17]的病例对照研究显示，腺样体肥大引起口呼吸患者切除腺样体1年后，其上腭较对照组增长量明显并向前下生长。Iwona Łapińska等［18］将A/N＞0.70作为腺样体病理性肥大及手术指征。高辉等[19］发现患儿Frankel Ⅱ型矫治器矫治后骨性鼻咽腔明显增大，从而改善上气道的狭窄。Macari等［20］的研究发现，腺体肥大早在3～6岁起即对儿童的颌面部发

育产生影响，肥大的腺样体若不及时切除，其引起的颌面畸形将是不可逆的。在临床治疗过程中，充分考虑腺样体肥大所致上气道狭窄的问题，联合耳鼻喉科治疗腺样体肥大，结合头影测量研究判断颌骨发育情况,决定是否进行腺样体切除术。

因此,对腺样体肥大引起的颌骨发育畸形，通过正畸综合治疗可以缓解上气道的狭窄，改善临床张口呼吸等症状，避免开牙合的发生，改善不良的呼吸习惯，也成为治疗的重点，这提示大家在临床上儿童正畸治疗中要充分考虑上气道狭窄的问题，并进行综合治疗。

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[收稿日期]2018-06-25 [修回日期]2018-08-25

编辑/李阳利

•论 著•

硅酮敷料结合重组人源胶原蛋白凝胶对颌面头颈部创口瘢痕的影响

刘迪娜

（孝感市中心医院口腔科 湖北 孝感 432000）

[摘要]目的：探究硅酮敷料结合重组人源胶原蛋白凝胶对颌面头颈部创口瘢痕的影响。方法：回顾性分析笔者医院经重组人源胶原蛋白凝胶治疗（对照组，49例）及硅酮敷料结合重组人源胶原蛋白凝胶治疗（观察组，49例）的行择期颌面头颈部肿物切除术的患者临床资料。记录两组创口愈合时间、术后1个月及术后3个月瘢痕情况[温哥华瘢痕量表(Vancouver Scar Scale,VSS)]、术后1周及术后1个月疼痛程度[视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)]差异，并比较两组术前及术后3个月时容貌负面评价[相貌负面身体自我量表(Negative Physical Self Scale,NPSS)]、自尊水平[Rosenberg自尊量表(Rosenberg Self-Esteem Scale,SES)]差异。结果：观察组创口愈合时间明显低于对照组（P＜0.05）。术后3个月，两组瘢痕情况指标（各维度VSS评分）均较术后1个月降低（P＜0.05），而观察组术后1个月、3个月各维度VSS评分均低于对照组（P＜0.05）。术后1个月，两组疼痛程度（VAS评分）均较术后1周降低（P＜0.05），而观察组术后1周及术后1个月VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。术后3个月，两组容貌负面评价（NPSS评分）均较术前升高（P＜0.05），自尊水平（SES评分）则较术前降低（P＜0.05），且对照组变化幅度均大于观察组（P＜0.05）。结论：硅酮敷料结合重组人源胶原蛋白凝胶可有效改善颌面头颈部创口瘢痕状况，还能促进创口愈合，有效缓解患者术后疼痛，降低患者对瘢痕产生的负性情绪。[关键词]颌面头颈部；创口瘢痕；硅酮敷料；重组人源胶原蛋白凝胶；容貌负面评价；自尊水平[中图分类号]R782.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2018)11-0130-04

Effects of Silicone Dressing Combined with Recombinant Human Collagen Gel on

Wound Scars in Maxillofacial Head and Neck

LIU Di-na

(Department of Stomatology, Xiaogan Central Hospital,Xiaogan 432000, Hubei,China)

Abstract: Objective To explore the effects of silicone dressing combined with recombinant human collagen gel on wound scars in maxillofacial head and neck. Methods The clinical data of each 49 patients who were given neoplasms resection of maxillofacial head and neck in our hospital and treated with recombinant human collagen gel (control group) or silicone dressing combined with recombinant human collagen gel (observation group) were retrospectively analyzed. The wound healing time, scars condition [Vancouver Scar Scale (VSS)] at 1 month and 3 months after operation and pain degree [Visual Analogue Scale (VAS)] at 1 week and 1 month after operation were recorded in the two groups. The negative facial evaluation

第一作者：刘迪娜，湖北省孝感市中心医院口腔科，中级职称；研究方向：口腔颌面外科；E-mail：xm12300000@sina.com