企业职工因工伤亡事故调查报告
一、企业详细名称： 地址：
企业法人委托人： 电话： 二、企业类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门：
三、事故发生时间： 年 月 日 时 分 四、事故发生地点： 五、事故类别： 六、事故全部原因： 其中主要原因： 七、事故严重级别： 八、死亡人员情况：
姓名 性年文化别 龄 程度 用工工级形式 种 别 本工种工龄 安全教育情况 伤害部位 伤害程度 损失 工作日数 死亡者死亡原因 备注 九、本次事故损失工作日总数： 十、本次事故经济损失（元）： 其中直接经济损失（元）： 十一、事故经过： 十二、事故原因分析：
直接原因： 间接原因：
十三、预防事故重复发生的措施： 十五、事故调查的有关资料： （1）事故现场平面示意图 （2）事故现场模拟照片
（3）企业营业执照及资质证书复印件 （4）死者个人证件、受安全教育情况 （5）安全技术交底书 （6）见证人的证明材料 （7）事故伤亡诊断书及证明
（8）与死者家属签订的经济补偿协议书 十六、事故调查小组成员名单： 十七、善后处理小组成员名单：
十八、事故责任分析和对事故责任者的处理意见：
说明：本报告由发生工伤事故的企业填写，每项必须填写清楚；一律使用A4复印纸填写、打印；由该企业按照规定报送给有关部门。
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