钢筋间距及保护层厚度检测委托
书
表号：JT-TR-X-055
第一联：检测单位存（白色） 第二联：委托方存（黄色）第三联：收发室存（蓝色工程代码：委托编号：
工程名称：建设单位：委托单位：（公章）施工单位：设计单位：监理单位：工程地点：
联系人： 电话：联系人： 电话：联系人： 电话：设计人：（签名）监理人员：（签名）
质监单位：检测依《混凝土中钢筋检测技术规程》JGJ/T 152-2008
据检测项□ 保护层厚度 □钢筋间距
目结 构 或构 件 名称
构件总数
钢筋间距
检测数
设计值量
（mm）
保护层厚度设计值(mm)
备注：说明：1、 检测数量：按楼层、结构缝或施工段划分检验批。在同一检验批
内，对梁、柱和独立基础，应抽检构件数量的10%，且不少于3件；对墙和板，应按有代表性的自然间抽检，且不少于3间；对大空间结构，墙可按相邻轴线间高度5m左右划分检查面，板可按纵、横轴线划分检查面，抽查10%，且均不少于3面；对电梯井，应全数检查。对设备基础，应全数检查；钢筋保护层厚度检测，对于梁、板类构件应抽取构件数量的2％且不少于5个构件。有特殊要求者在委托书加以说明。
2、 在办理委托手续时，委托单位必须提供相应检测部位的结构设计
图纸并提供一份图纸给本中心留底。
3、 在办理委托试验后，委托单位应按要求做好检测前的准备工作，
具体工作要求在办委托时由本中心说明。
4、 本中心地址：佛山市顺德区大良金榜河西牛岗顶 电话：
22383227（收发室），22383210（检测部门）。
提交人（签名）： 递交时间： 年 月 日
接收人： 接收时间： 年 月 日
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