节假期师生员工健康监测表
姓名： 班级： 性别： 联系电话： 家庭住址： 监护人： 监护人电话：
本人“五一”假期健康状况及活动轨迹： 时间 活动地点 交通工具 体温有无干咳、乏力、(℃) 腹泻等其他症状 5月1日 5月2日 5月3日 5月4日 5月5日 本人返校路线是：2020年X月 日从 （何地）出发，驾（乘）交通工具 （自驾、飞机、火车等），途经 （有实际停留地）等地，于2020年X月 日到达宜宾市叙州区育才路小学校。
本人承诺：以上填报信息均属实。“五一”假期期间，本人及家庭成员身体健康、体温正常，未前往疫情防控重点地区、没有接触过高危人员。对故意隐瞒本人及家人“五一”假期期间健康状况及活动轨迹等信息造成的一切后果，自愿承担相应的法律责任。
承诺人： 监护人：
二0二0年 月 日
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