从痰瘀互结论治冠状动脉粥样硬化性心脏病

从痰瘀互结论治冠状动脉粥样硬化性心脏病

庄乾雷　李　瑶

(山东中医药大学2007级硕士研究生,山东济南　250014)

　　【关键词】　冠状动脉硬化;冠状动脉疾病;祛痰;活血;辨证论治

【中图分类号】　R541.405.31　【文献标识码】　A　【文章编号】　1002-2619(2009)09-1326-02

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病),属中医学心痛、胸痹、厥心痛、胸痛和真心痛等范畴。其发病者多为中老年人,属本虚标实证,本虚以心、脾、肾气血阴阳亏虚为主,标实以寒凝、气滞、痰浊、血瘀为主,其中又以痰浊、血瘀为多见,因此祛痰和活血法为治疗冠心病的大法。

1　古代医家对痰、瘀的认识

1.1　痰浊　《素问・至真要大论》曰:“太阴在泉……民

“痰饮”病名,并对其临床症状及体征作了详细的描述,《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》篇中制定了九首治

疗胸痹的方剂,其中瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和瓜蒌薤白桂枝汤三方被后世医家统称为“瓜蒌薤白剂”,为治疗胸痹的经典方剂。张仲景还创立了大黄牡丹皮汤、抵挡汤、鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸、当归贝母苦参丸、大黄甘遂汤等痰瘀同治的方剂,在疑难杂症的治疗方面,发挥着重要作用。隋・巢元方《诸病源候论・诸痰候》中明确指出:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故成痰也。”阐明了瘀血化痰的病理过程。元・朱丹溪在《丹溪心法》中,提出了“痰挟瘀血,遂成窠囊”的说法,并极力倡导痰瘀同治。明・孙一奎指出“津液者,血之余,行乎脉外,流通一身,如天之清露。若血浊气滞,则凝聚为痰,痰乃津液之变,遍身上下,无处不到”。故论治痰瘀互结之病(如中风、头痛),每从气、血、痰入手。清・叶天士创立了“久病入络”学说,认为久病入络,须考虑痰瘀互阻之证。清・王孟英对痰瘀相关亦深有认识,曰:“痰饮者,本水谷之悍气……初则气滞以停饮,继则饮蟠而气阻,气既阻痹,血亦愆其行度,积以为瘀”。清・唐容川著《血证论》指出“血瘀既久,亦能化为痰水”及“瘀血流注,亦发肿胀者,乃血变成水之证”,进一步明确地提出瘀血、痰水相互胶结为害的病理机制。

2　冠心病痰瘀互结的治疗

病饮积,心痛。”认为心痛的主要病机为痰邪停滞,痹阻心阳所致。《素问・平人气象论》曰:“胃之大络,名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”饮食不当,损伤脾胃的运化功能,导致痰浊内生,痹阻胸阳,气机失畅,则发为胸痹痰湿证。《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》谓:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚故也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”认为“阳微阴弦”,即胸阳势微,痰浊内阻,阴乘阳位是导致胸痹的主要机制。宋・严用和在《济生方》中明确指出,痰证为病非常广泛,痰浊痹阻心脉发为心病,曰“人之气贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停于胸隔,结而为痰,其为病也,症状非一……为心嘈怔忡……”清・林佩琴在其著作《类证治裁》中亦认为痰“在肺为咳……在心则悸……变化多端”。清・尤在径《金匮要略心典》曾明确谓“胸中,心阳……阳痹之处,必有痰浊阻其间耳”。

1.2　血瘀　血瘀的常见原因,第一寒凝致瘀,《素问・调

长期高脂饮食致高脂血症成为痰浊[1],必致血液黏稠性增高,血液流动性降低,聚集性增高,最终导致内皮细胞损伤,这是由痰致瘀的主要病理特征,也是由痰浊引发瘀血的演变过程[2]。瘀血内阻亦可影响津液输布,而出现津液凝聚为痰,这些观点也都支持瘀血生痰理论的客观存在。另外,冠心病患者微循环障碍,血流变慢,血液淤滞,组织缺血缺氧,引起细胞膜脂质代谢紊乱,导致脂质堆积[3]。故痰可致瘀,瘀可生痰,因此冠心病可从痰瘀互结论治,而祛痰活血成为其主要治则。

认为冠心病心绞痛痰阻和血

瘀并存,痰瘀致病,互为因果,故应将痰瘀同治之法贯穿

2.1　痰瘀并治　沈宝藩

[4]

经论》“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通”。第二大怒致瘀,《素问・生气通天论》云:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”第三血行瘀滞,脉涩不利而致瘀。《素问・痹论》云:“心痹者,脉不通。”隋・巢元方《诸病源候论》则对久病心痛病机认识甚为精辟:“其久心痛者,是心之别络脉,为风冷气所乘也。”清・叶天士倡导“病久入络”、“久病血瘀”等。

1.3　痰瘀相关　《灵枢・百病始生》“凝血蕴里而不散,

津液涩渗,著而不去而积皆成矣”,说明津液与血瘀相互影响的病变过程。《伤寒杂病论》首先提出了“瘀血”、

治疗过程的始终。治瘀勿忘祛痰,治痰应当活血。方选心痛宁方,药用:当归15g,丹参15g,红花10g,川芎

10g,瓜蒌15g,薤白10g,檀香5g,厚朴10g,桔梗10g。

作者简介:庄乾雷(1983—),女,学士,硕士研究生在读。研究方向:心血管疾病。

血瘀偏重加生蒲黄、五灵脂、延胡索等;痰湿偏重加桂枝、半夏、石菖蒲、远志、茯苓等;痰热偏重,重用瓜蒌,加竹

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河北中医2009年9月第31卷第9期　HebeiJTCM,September2009,Vol31,No.9茹、郁金、炒栀子。邓铁涛认为,冠心病早期以痰为主兼有瘀血,治疗祛痰为主兼以活血,用邓氏温胆汤,药用:竹茹10g,枳壳6g,橘红6g,法半夏或胆南星10g,茯苓

12g,甘草6g,丹参12g,党参15g。若口干,改党参为太

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2.2.3　清热化痰活血　张琪根据临床实践认为,痰瘀交

阻辨证要点为:形体偏胖,病程较长,精神倦怠或萎靡,自觉周身酸重不适,头目晕沉,记忆力减退,面色晦黯,心前区疼痛以闷痛为主,舌体胖大,边缘有齿痕,舌色紫黯,舌苔白厚腻或黄厚腻等。痰瘀日久化热,则可出现口渴喜冷饮,心烦,小便黄赤,大便秘结,心前区灼痛,舌色红紫等一系列热邪为患的症状[12]。丁书文[13]认为动脉粥样硬化属痰瘀交阻,热毒内蕴,损伤脉络之证。络脉具有灌输血气、互渗津血、贯通营卫的功能,络中滞气、血瘀、痰浊均为有形实邪,能阻碍气机,郁而化火。热毒伤及心络

营阴,不通或不荣则痛,发为冠心病(胸痹、心痛)。治宜清热燥湿,解毒通络。方选复方莶草合剂,药用:豨莶草、黄连、半枝莲等。

3　小　结　

子参30g,加三七、桃仁、红花等;痰湿偏重加薏苡仁、浙贝母等。随着疾病的发展,则瘀血的征象日渐明显,此时应加强活血化瘀的力量。可用失笑散、桃红四物汤、少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤等加瓜蒌、薤白、法半夏、胆南星、橘络、浙贝母等以活血为主兼以祛痰;痰瘀互结较甚者,可用祛痰药加活血散结之品,常用温胆汤加三棱、莪术,更甚者可加一些虫类药[5]。韩学杰等[6]认为冠心病心绞痛的症状胸闷痛、痞满、痰多黏稠、舌苔厚腻浊、舌边有瘀斑、脉弦滑等,既是痰瘀互结的表现,又是脾运化不及的反应。提倡从痰瘀论治,并运用具有祛痰通络、活血止痛之功的痰瘀同治方,药如瓜蒌、薤白、石菖蒲、郁金、水蛭、郁金等。陈可冀临证治疗冠心病时强调,瘀血的发生贯穿其发病的全过程,影响气血的运行,必须强调活血化瘀疗法,但又不能忽视痰浊湿阻,二者可相互为病,痰可致瘀,瘀可生痰,往往要祛痰利湿与活血化瘀并重。常用的痰瘀并治药物为大黄、胆南星、石菖蒲、郁金、香附、川芎、蒲黄、水蛭、益母草、泽兰、薤白、旋覆花、海风藤、王不留行等。常用方剂为血府逐瘀汤、瓜蒌薤白汤系列。对于冠心病心肌梗死急性期及恢复期的患者,陈可冀亦从痰瘀论治,为促进梗死组织愈合,自拟愈梗通瘀汤(药物组成:生晒人参10～15g,生黄芪15g,紫丹参15g,全当归10g,延胡索10g,川芎10g,广藿香12～18g,佩兰10～15g,陈皮10g,半夏10g,生大黄6～10g)[7-8]。

2.2　随机应变证　曹洪欣等

[9]

冠心病为本虚标实、虚实夹杂之证。痰浊、瘀血既是脏腑功能失调的病理产物,又能反作用于机体,成为阻碍气血运行的病理因素。因此,化痰祛瘀同治法是治疗冠心病的常用法则。由于临床上病机错综复杂,在治疗过程中,宜补其不足,泻其有余。由于本病多为虚实夹杂,在发病期虽以标实为主,但常伴有本虚;缓解期虽以本虚为主,但亦兼邪实,故治疗上当通补兼施,补正不留邪,祛邪不伤正。(指导老师:张世亮)

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[3]　龚一萍,王幸儿.高脂血症与心脉相关性探讨[J].北京中

在临床实践中认识到,痰

瘀同治法是治疗冠心病痰瘀互结证的有效方法。在临床上冠心病的病机错综复杂,故应用痰瘀同治法的同时应根据具体病情,标本兼顾,随证应变。

2.2.1　通阳化痰消瘀　适用于形体肥胖,胸中满闷,憋气

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[7]　马晓昌.陈可冀教授治疗冠心病临床经验介绍:祛浊利湿与

认为,

痰瘀同治须依“必伏其所主,而先其所因”的原则,素体气阳两虚,血运乏力,因寒凝痰瘀致胸痹,临床用药不忘扶助阳气,阳气运行有助于祛痰消瘀,以通阳化痰消瘀法治疗,方以黄芪桂枝五物汤合温胆汤或芎归散加减治疗。

2.2.2　益气除痰祛瘀　邓铁涛根据临床实践提出了治

活血化瘀并重[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,3

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疗冠心病的“痰瘀相关,以痰为主”理论,依此制定了“益气健脾,化痰祛瘀”的治疗大法。治疗上突出了扶助正气,即以益气为主,邓老认为本病受病之位在心,而五脏相互联系,人体是一个有机整体,发病之本则不局限于心,其中脾至关重要,脾为后天之本,主运化水湿,故在“治心”时强调“健脾”,并在健脾化痰方中佐以活血化瘀。拟邓氏冠心胶囊,药物组成:党参15g,五指毛桃15～

30g,白术9g,法半夏9g,茯苓12g,橘红5g,竹茹9g,枳

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[13]　丁书文,李晓,李运伦,等.心系疾病中的热毒学说[J].中

壳9g,甘草5g,三七5g,川芎9g。本方以四君子汤、温胆汤为主,加入五指毛桃健脾化湿,三七、川芎活血,为在遵循祛痰活血规则的基础上重视健脾[11]。

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(收稿日期:2009-03-05)

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