东乡县民政局：
申请人：xxx，男，东乡族，现年xx岁，家庭其他成员想人。家住xx镇xx村民xx社x号。 本人因患有xxxx，且引起xxxxx，，先后在xx医院、xx医院进行检查治疗。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：
首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。
其次在xx医药医药费共用去壹仟肆拾捌元肆角，合币：1448.4元。 再次在xx医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。 最后在xx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。
其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。
病人医药费用总合币：16471.3元。交通护理费用合币：3600元。两项合币：20071.3元。 因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。
因此，本人特向东乡县人民政府民政局申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢！本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽！
此致 敬礼
申请人：xxx
2013年x月xx日
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