姓名：--- 科室：---- 床号：---- 住院号：----
入 院 记 录
姓 名： 职 业： 性 别： 工作单位： 年 龄： 联系人： 民 族： 发病节气： 婚 姻： 联系地址： 籍 贯： 病史陈述者： 住 址： 入院日期： 电 话： 记录日期： 主 诉：腰骶部疼痛伴活动受限1月，加重6天。
现病史：患者素有腰痛病史，于21月前因劳累出现腰骶部疼痛，活动受限，休息后症状无明显改善，自服活血止痛药后疼痛略减轻，停药后疼痛复发，6天前疼痛明显加重，活动明显受限，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“腰椎退行性骨关节病”收住。刻下：腰骶部疼痛，活动明显受限，弯腰及翻身时疼痛剧烈，久坐久立后疼痛明显，偶感双侧踝关节疼痛，纳可，寐安，二便调，舌淡苔厚，脉弦。
既往史：否认肝炎结核等传染病病史，否认手术及输血病史，对“青霉素、阿莫西林”过敏，否认其他药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体 格 检 查
T: 36.4℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:110/70mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及
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====医院住院病历
姓名：--- 科室：---- 床号：---- 住院号：----
胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
右界（cm） 2 2 3 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左界（cm） 2 3.5 5 8 (左锁骨中线距胸骨中线为8cm)
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水
专科检查：脊柱居中，生理曲度变直，腰1-腰5棘间压痛（+），腰2-腰3棘间压痛（++），腰1-腰5棘突两侧压痛（+），叩击疼（-），放射痛（-），仰卧挺腹试验未完成，梨状肌牵拉试验（-），直腿抬高试验左侧75°、右侧75°，加强试验左侧（-）、右侧（-），双侧“4”字试验(-),双下肢肌力正常，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。
辅助检查：腰椎正侧位提示：1、腰椎退行性改变 2、L2椎体压缩性骨折。 初步诊断：
中医诊断：腰痛 气滞血瘀
西医诊断: 1、腰椎退行性骨关节病 2、L2椎体陈旧性骨折
医师签名：
肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
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