XXXXXXX医院 心血管内科
医患沟通记录表
患者姓名: 性别： 年龄： 岁 病区：心内一区 床号： 住院号:
入院诊断：
可能出现的风险/并发症（包括病情变化转归、预后等）：
诊疗计划：
① 入院后查血常规、肝功能、肾功能、血脂、电解质、心肌酶学、血糖
② 入院后完成一份心电图检查
③ 根据患者情况，择期完成心脏彩超、心脏X片等
不同意进行目前诊疗的可能后果:
病人/家属选择的诊疗方案:
告知医师签名:
年 月 日 患者签名：
时 分
年 月 日 时 分
患者家属代表/监护人签名:
与患者的关系：
年 月 时 分
日
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