医嘱制度

医嘱制度

（一）总则

1、下达医嘱的人员，必须是注册在我院并授权的执业医师，助理、见习、实习或进行医务人员下达的医嘱必须由我院授权的执业医师审核并签字后生效，其他人员不得下达医嘱。

2、医师对住院患者的一切处置，均须开写医嘱。每次医嘱均应有医师签名及注明下达时间，时间应具体到分钟，且医嘱单各项眉栏填写完整，不漏项。在一般情况下，严禁口头医嘱。

3、医嘱一般在上班后2小时内开出。新入院患者，医师应在患者入院1小时内下达医嘱。医师写出医嘱后，要复查一遍。

4、医嘱书写要求：

（1）医嘱要求层次分明，内容必须完整、准确、清楚，格式规范。

（2）每项医嘱应当只包含一个内容。

（3）药物医嘱的书写要求见《处方管理规定》。 （4）精神、麻醉药品的处方书写要求见《精神、麻醉药品管理制度》。

（5）转抄和整理医嘱必须准确。

（6）医嘱不得随意涂改。如须更改或撤销时，临时医

嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明下达时间，时间应具体到分钟。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间（时间应具体到分钟）并签名。

4、医嘱种类：分长期医嘱、临时医嘱。

（1）长期医嘱：①有效期大于24小时。②长期医嘱的书写顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物等。

（2）临时医嘱：①有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在短时间内执行，或是立即执行。②临时医嘱应向护士交代清楚。③临时医嘱的内容：各种辅助检查项目；特殊检查（治疗）方法；拟实施手术名称、时间、麻醉方式、术前准备；药物敏感试验；即刻应用的药物；会诊、抢救、转科、转院、出院 、死亡等医嘱。

5、已经开写的医嘱，在执行前决定作废要及时，同时要口头通知当班护士。

6、根据病情变化，应及时更改医嘱，严禁不看患者就直接开具医嘱。

（二）自动停止的医嘱

1、患者转科所有医嘱即自动停止，由转入科医师重新开写医嘱。

2、患者转院或出院后所有医嘱即自动停止。 三、口头医嘱

1、适用范围：紧急抢救急危重患者，除紧急抢救急危重患者外，医师不得使用口头医嘱。

2、因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，医师应用普通话清晰地读出药物名称、剂量、用药途径并复读两遍以上确认，护士应当复诵一遍，得到医师确认无误后使用，并记录。

3、在抢救结束后6小时内完成已执行的口头医嘱的补记并注明，执行护士确认后方可离开。

4、特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。 5、执行口头医嘱的注射医嘱时，不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时使用。

6、建立双人查对医嘱制度，确保口头医嘱的正确实施，保证患者安全，确保医疗记录和护理记录的一致性。