肛裂(普外科版本)

(2010年版）

一、肛裂临床路径标准住院流程。 （一）适用对象。

第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0-K60。2) 行肛裂切除术（ICD—9—CM—3:49.04）. (二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.病史:排便时、排便后肛门疼痛，便秘,出血。 2。体格检查：肛门视诊可见单纯肛管皮肤全层溃疡，可伴有“前哨痔”、肛乳头肥大，称为肛裂“三联征”。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

行肛裂切除术。

（四)标准住院日为4—7天。 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD—10：K60.0-K60。2肛裂疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也

不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.

3。表浅的、经过保守治疗可以治愈或症状严重,需要加行内括约肌切断术的肛裂患者不进入本路径.

（六)术前准备（术前评估）1—2天。 1。必需的检查项目:

（1)血常规、尿常规、大便常规＋潜血；

（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

(3）心电图、胸片X线平片。

2.必要时行肛管直肠压力测定或纤维结肠镜检查。 3。根据患者年龄和病情可行肺功能、超声心动图检查。 （七)预防性抗菌药物选择与使用时机.

预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。

（八)手术日为入院第3-4天。

1.麻醉方式：局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉麻醉，特殊情况可选用静脉麻醉。

2。手术行肛裂切除术。 3。必要时标本送病理. （九）术后住院恢复4—5天.

1。局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动.

2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。

3.每天切口换药1-2次，创面较深时,放置纱条引流并保持引流通畅；创面变浅后可改为坐浴.

4.术后用药:局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药物和物理治疗等。

5.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 6。术后异常反应处理:

（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药等; (2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿； (3)伤口渗血处理:换药、出血点压迫或使用止血剂； （4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠； （5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药； （6）术后继发大出血的处理：结扎或电凝出血点； （7）其他处理：呕吐、发热、头痛等,对症处理。 （十）出院标准。

1.体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物,引流通畅，无明显水肿、出血.

（十一）变异及原因分析.

1.手术后出现继发感染或大出血等并发症时,导致住院时间延长与费用增加.

2。伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加.

二、肛裂临床路径表单

适用对象:第一诊断为肛裂（ICD—10：K60。0- K60.2）

行肛裂切除术(ICD-9—CM-3：49.04）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-7天 日期 住院第1-2天 住院第2—3天（手术日） 术前与术中 术后 □ 向患者及家属说明手术情况 □ 完成手术记录、麻醉记录和术后病程记录 □ 开术后医嘱 □ 确定有无麻醉、手术并发症 长期医嘱： □ 按腰硬外麻醉下行肛裂切除术后常规护理 □ 二级护理 □ 半流质饮食 □ 坐浴 bid(排便后） □ 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） □ 口服相应对症处理药物 临时医嘱: □ 必要时液体治疗 □ 必要时使用止血药 □ 视情况静滴或口服抗菌药物和口服止痛药 □ 创面渗出物较多时，伤口换药 □ 记录患者一般状况,营养状况 □ 嘱患者继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁 □ 病史询问和体格检查 □ 麻醉和手术 □ 完成首次病程记录、住院病历 □ 术前0.5小时使用抗菌药主要 □ 开出常规检查、化验单 物 诊疗 □ 上级医师查房和手术评估 □ 向患者及家属交代病情及工作 □ 向患者及家属交待围手术期术后注意事项 注意事项、签署各种医疗文书 □ 手术医嘱 长期医嘱: □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 流质饮食 临时医嘱: □ 查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸部X线平片 □ 必要时行肛管直肠压力测定和/或结肠镜检查 □ 肺功能测定和超声心动图（必要时） □ 术前准备(通便灌肠、术前镇静、备皮等） □ 药物过敏试验 长期医嘱： □ 肛裂常规护理 □ 禁食 临时医嘱: □ 液体治疗 □ 相应治疗(视情况） 重 点 医 嘱 □ 环境介绍 □ 护理评估 □ 制定护理计划 主要 □ 静脉取血（明晨取血) 护理 □ 指导患者到相关科室进行检查 工作 □ 饮食、心理、生活指导 □ 服药指导 □ 术前准备 病情 变异记录 护士 签名 医师 签名

□ 观察患者生命体征 □ 嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便 □ 观察手术创面有无渗血 □ 术后心理、生活护理 □ 疼痛护理 □ 无 □ 有，原因: 1. 2。 □ 无 □ 有,原因： 1。 2。

时间 住院第3—4天 （术后第1日） □ 上级医师查房 □ 观察切口（观察内容：渗血、分泌物、水肿等）、有无疼痛及排便情况 □ 完成常规病程记录 住院第4-6天 （术后第2-4日) □ 上级医师查房 □ 注意观察切口情况有无疼痛 □ 评估昨日检验结果 □ 完成常规病程记录 住院第7天 （出院日） □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，明确是否出院 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者及其家属交待出院后创面注意事项，预约复诊日期 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属 临时医嘱： □ 根据患者状况决定检查项目 □ 换药 □ 出院带药 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流质饮食 □ 坐浴 bid □ 根据创面水肿情况,选择肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） □ 口服相应对症处理药物 临时医嘱： □ 视情况应用口服止痛药 □ 创面换药 □ 复查血尿常规、肝肾功能等 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普通饮食 □ 坐浴 bid □ 视创面情况选用肛内用药:栓剂或膏乳剂 □ 视创面情况选用肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） 临时医嘱： □ 视情况口服止痛药 □ 创面渗出物较多时，伤口换药 营养状况 □ 指导对疾病的认识及日常□ 记录患者一般状况，营养状况 □ 记录患者一般状况，保健 □ 嘱患者注意保持大便通畅，保□ 嘱患者继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁 □ 指导患者坐浴、清洁伤口持肛门局部清洁 主要(出院后创面不再换药） □ 指导作息、饮食及活动 护理 □ 指导复诊时间 工作 □ 指导办理出院手续、结账等事项 □ 进行出院宣教 病情□无 □有，原因： □无 □有,原因: □无 □有，原因： 变异1。 1. 1。 记录 2. 2。 2. 护士 签名 医师 签名