单位名称: 整改通知单编号: 整改部位/桩号 验收负责人 整改日期 安 全 隐 患 形 成 原 因 分 析 采取的 安全措施 整 改 验 收 意 见 日 期 注:本表由整改责任单位填写,报上级管理部门申请验收。此表一式二份,上级管理部门、整改责任单位各存一份。
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