PDCA

・５６・　中华临床实验室管理电子杂志２０１５年２月第３卷第１期Ｃｈｍ　Ｊ　Ｃｌｍ　Ｌａｂ　Ｍ　（Ｅｌｅｃ￣ｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１５，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．１　・经验交流・　ＰＤＣＡ循环在三级医院危急值管理持续改进中的应用　宋江勤　韩利蓉　徐会荣。郭淑娟。　国家卫生和计划生育委员会《三级综合医院评审标准　实施细则（２０１１版）》以“戴明环”［１　『ＰＤＣＡ循环系指计划　（ｐｌａｎ）、实施（ｄｏ）、检查（ｃｈｅｃｋ）、行动（ａｃｔｉｏｎ）］管理为核心　理念，旨在推进医院全面质量管理，以实现医疗质量和安　全的持续改进。危急值管理是保证患者安全的重要内容，　也是等级医院评审的核心条款，如何结合医院自身特点运　用ＰＤＣＡ循环对危急值进行持续规范化管理改进，不仅能　挽救患者生命，而且能提高医务人员的服务理念；同时还　可提升医院医疗、护理质量管理水平；顺利通过国家卫生　和计划生育委员会医院等级评审【２】。我院医疗和护理质量　与安全管理委员会始终重视危急值管理，力求最大限度减　少缺陷，保证医疗、护理安全及质量。我院于２０１４年３月至　８月运用ＰＤＣＡ循环对全院危急值管理质量进行全程监控与　改进，并于２０１４年１１月接受湖北省卫生和计划生育委员会　的三级甲等医院的复审，现将实施相关情况报告如下。　一、全院危急值管理的目标设定　我院检验科共设定９个危急值项目，包括白细胞、血　红蛋白、血小板、钾离子、钠离子、钙离子、葡萄糖、肌　钙蛋白、脑钠肽。当这些危急值出现异常结果时，反映患　者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生需及时得到　检验信息，迅速给予患者有效的干预或治疗，才可能挽　救患者生命；否则，可能出现严重后果，失去最佳抢救机　会【３ｌ。虽然院危急值报告制度实施较早，但在执行过程中　很多环节未落实或不规范。院医疗和护理质量与安全管理　委员会在２０１４年３月至８月期间，从规范临床实验室危急值　管理工作开始，运用ＰＤＣＡ循环作为质量管理方法，同时　结合柏拉图、鱼骨图２种质量管理工具，即通过柏拉图确定　存在问题的主要原因，通过鱼骨图形象地反应出存在的问　题　我们希望通过此次整改全院危急值的实施工作，提升　医院检验、医疗和护理质量管理水平，为随后运用ＰＤＣＡ循　环进行质量持续改进奠定基础。　二、计划制定和组织实施　院医疗和护理质量与安全委员会计划３月上旬完成危急　值记录的随机抽样调查，３月中旬完成数据统计分析，并通　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—５８２０．２０１５．０１．０１４　作者单位：４３１７００湖北省天门市第一人民医院检验科　，医务乖Ｐ，护理　通讯作者：宋江勤，Ｅｍａｉｌ：ｍａｉｎｘ＠ｑｑ．ｃｏｍ　过柏拉图和鱼骨图确定主要影响因素，３月下旬对影响因素　进行逐一整改与落实。４至８月对整改后结果进行检查，及　评价整改效果。　２０１４年３月院医疗质量与安全管理委员会、护理质量与　安全管理委员会根据计划，组织相关职能科室对１至３月检　验科危急值登记本所记录的３　５４２例患者危急值进行随机抽　样检查，按每天随机抽５份，连续９０　ｄ，共４５０份，抽样比　例为１２．７％。同时，回顾性地对被抽取危急值记录进行追踪　检查，检查方法包括查看检验科和临床科室危急值登记本　（含危急值项目、结果、患者姓名、住院号、科室、床号、　报告人、病区接听人及报告时间等［４　），并随即抽查医护人　员对危急值报告制度、流程和范围知晓情况，查看病例资　料中的危急值处置措施是否规范合理。　三、全院危急值检查和评审结果　２０１４年３月院医疗与护理质量与安全管理委员会对检　验科危急值整改前（２０１４年１至３月期间）的记录随机抽查　４５０份，存在问题的危急值记录１８２份，为４０．４％（１８２／４５０　份），涉及全院３０个临床科室（表１）。根据表１中检查结果，　我们选择柏拉图确认问题的主要影响因素（图１）。再根　据柏拉图“二八定律”原则　】，确定影响我院临床实验　室危急值管理的主要因素为：（１）临床科室危急值记录不　完善［２８．６％（５２／１　８２），累计百分ＬＬ２８．６％１：临床科室危　急值登记本记录不详细，有缺项、漏项的情况，检验科　危急值登记本检查中未发现问题；（２）医护人员对危急值　界定范围不知晓：临床医护人员对于危急值的范围记忆　不清［２５．３％（４６／１８２），累计百分Ｌｇ５３．８％１，检验科工作人　员均能熟练掌握；（３）对出现危急值后的观察及处置不知　晓：少数医护人员对于出现危急值后的处置措施不知晓　表１　１　８２份有问题危急值记录追踪检查情况（％）　中华临床实验室管理电子杂志２０１５年２月第３卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｌａｂ　Ｍｇｔ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１５，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．１　（１）重新修订我院的危急值范围：由医务科、护理部牵　恕　∞∞∞加∞踮∞们加０　头，征集各临床、医技科室的意见及建议，并参考上级医　Ｖ　丑　院危急值报告范围，医务科于３月２１日根据我院实际情况　剞Ⅱ　辎　重新修订危急值范围，并下发至各科室。如将肌钙蛋白Ｉ　嘴　由原来的０．１　ｇ，Ｌ修订为０．５￣ｔｇ／Ｌ，将脑钠肽由１　０００　ｐｇ／ｍｌ　修订为５　０００　ｐｇ／ｍｌ。（２）在实验室信息系统（Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｓｙｓｔｅｍ，ＬＩＳ）及ｌ临床信息系统（Ｃｌｉｎｉｃａｌ　有问题危急值记录类型　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｓｙｓｔｅｍ，ＣＩＳ）中增加危急值提醒功能：医务　注：１为临床科室危急值记录不完善；２为医护人员对危急　科与信息科协调在ＬＩＳ及ＣＩＳ系统中增加危急值提示报警功　值界定范围不知晓；３为对出现危急值后的观察及处置不知　能，让实验室工作人员和临床医务人员能在第一时间获取　晓；４为临床科室危急值登记本设计不合理；５为危急值报　告制度及流程不知晓；６为检验科危急值报告不及时；７为　危急值信息。当出现危急值时，实验室和护士采集工作站　临床医生危急值处理措施不规范　∞　∞　∞　加　０　电脑屏幕显示危急值，同时以短信的方式直接发送到临床　图１　１８２份有问题危急值记录的分析柏拉图　医生的手机上。　３．整改出现危急值后的观察及处置不知晓问题：３月　［１６．５％（３０／１　８２），累计百分比７０．３％］；（４）临床科室危急值　２３日护理部组织各科护士长及护理骨干对新修订的危急值　登记本设计不合理：有部分临床科室自行确定危急值范　进行培训，告知对危急值进行护理记录的相关要求。科室　围，且登记本缺少必要的记录信　ｇ［９．３％（１７／１８２），累计百　对本科常见危急值相关理论知识，尤其是对危急值的观察　分比７９．７％］。　及处理组织学习，并给予正确性示范，告知危急值记录的　针对临床实验室危急值管理中出现的４个主要问题，为　相关要求及危急值出现后的观察重点与处理措施。　寻找其原因或影响因素，选用鱼骨图（图２）找出主要原因　４．整改临床科室危急值登记本设计不合理问题：护理　或影响因素后，对相关影响因素进行整改。　部重新设计临床危急值报告登记本，全院统一危急值登记　四、有问题危急值记录整改情况　本，并于３月２８日下发至各临床科室，要求按规范填写。　１．整改临床科室危急值记录不完善问题：整改中，我　五、全院运用ＰＤＣＡ循环持续质量改进危急值效果　院医务科、护理部分别在医疗、护理质量讲评会上公布各　运用ＰＤＣＡ循环对我院临床实验室危急值管理进行持　科危急值管理存在的问题，并按规定给予扣分处理；同时　续改进后，院医疗质量与安全管理委员、护理质量与安　要求各科主任和护士长反馈给科内医生和护士，并在科室　全管理委员会于２０１４年４月至８月每月对临床实验室危急　质量讲评会上进行分析、讲评，督促及时整改。　值管理进行重点监控及督查，结果显示，与３月整改前有　２．整改医护人员对危急值界定范围不知晓问题：　问题记录（４０．４％）相比，４～８月整改后有问题记录呈现　临床科室危急值　医护人员对危急值　记录不完善　界定范围不知晓　急值记录　关规范　科室相关危急　对危急值不　值不常见　科室培训未落实　危急值设定　范围太广　对危急值登记　医力人员理论　意义认识不足　临床科室危急值登记　本设计不合理　科室相关危　知识储备不够　急值不常见　室管理不到位　培训及　不到位　临床科室危急值　登记不完善　对出现危急值后的　观察及处置不知晓　图２临床实验室危急值管理的问题产生原因分析鱼骨图　・５８・　主堡Ｉ　塞验室管理电子杂志２０１５年２月第３卷第１期ＣｈｉｎＪＣｌｎＬａｉｂＭｇｔ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１５，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．１　逐步下降态势（分别为３２．９％、３１．９％、２１．６％、１６．８％、　３．３％，表２），且危急值管理整改前后的差异有统计学意　义（　值分别为１４．４１、１８．５９、９６．８１、１５６．２９、４５８．８９，　Ｐ均＜０．０５）。表明我院运用ＰＤＣＡ整改干预危急值管理后有　效果。　个重要课题　。　ＰＤＣＡ循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模　型，最早由休哈特于１９３０年构想，后来被美国质量管理专　家戴明博士在１９５０年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和　运用于持续改善产品质量的过程。建立以ＰＤＣＡ循环为基　础的医院全面质量管理体系，对于促进医院发展的不断完　表３　２０１４年３至８月有问题危急值记录整改前后变化情况　善、提高服务质量、保障医疗质量与安全具有重要意义。　同时，其还有利于医院建立持续改进的长效管理机制，是　等级医院评审的质量管理工具。我院结合自身实际情况，　因地制宜，合理运用ＰＤＣＡ循环努力提高医院危急值管理　工作质量，使评审工作顺利达标，且与眭春芳［８】观点一致。　我们认为，我院此次运用ＰＤＣＡ循环对危急值管理进　行持续改进取得了显著成效，有问题危急值记录呈逐月下　降趋势，全院危急值管理质量显著提升，这离不开多部门　的有效沟通和协作，也离不开ＰＤＣＡ循环、柏拉图、鱼骨图　注：整改后的４至８月数据分别与整改前的３月份比较　等质量管理工具。临床实验室危机值管理的持续改进是众　ｌ　２　３　４　５　６　７　多医院管理问题之一，那么，如何运用ＰＤＣＡ循环作为质量　在３月整改前的随机抽查４５０份危急值记录中，检验科　危急值报告不及时的仅有１ａＮ（１３／１８２，占７．１％，表１），　这与３月的工作量较大有关。但无检验科的危急值记录中无　误报、漏报问题，表明我院检验科在执行危急值报告制度　时基本落实到位的。　从表２可见，３月我院整改前有问题危急值记录４０．４％，　管理工具，来提高医院的管理水平值得我们每名医务工作　者学习和实行。　参考文献　郑造乾，黄萍，袁雍．ＰＤＣＡ循环在医院处方持续质量改进中的应　用叨．中国现代应用药学，２０１２，２９（１）：７９．８４．　陈露，居益君，董祥龙．运用“戴明环”理论建立危急值信息管理平　整改后呈逐月下降趋势，８月降为３．３％，说明我院通过完整　的ＰＤＣＡ循环运行，全院的危机值管理水平得到明显提升。　在ＰＤＣＡ循环运行过程中，涉及到医务科、护理部、信息　科、医技科室、各临床科室等多个科室，危机值的管理需　要多部门的通力协作和共同努力才能取得成效。　国际医院评审委员会及其他医疗认证机构将危急值　台闭．现代医院管理，２０１４，６（３）：５１．５２．　寇丽筠．临床实验室工作中危急值的应用【Ｊ】．实验与临床，　２００３，２（１）：３２－３４．　李泉．检验科危急值的确立、报告流程及在医疗安全管理中的作　用［Ｊ］．国际检验医学杂志，２０１２，３３（１７）：２１６９－２１７０．　管理作为其评审的内容之一。在我国，中国医院协会发　布《２００９年度患者安全目标》及原卫生部颁布的《三级　综合医院评审标准（２０１１年版）》中明确要求建立危急　值报告制度。在我国新一轮的医院等级评审后，各级医　胡伟韩，红雨，黄金媛．柏拉图分析法在护理不良事件管理中的应　用叨．护理实践与研究，２０１４，１１（１１）１１１．１１２．　贾农，孙文敏，钱净，等．临床检验危急值运行质量综合评价指标体系　构建初探　．中国医院管理，２０１４，７（７）：４１．４３．　王海和，柯贤柱，陈先祥．三级医院评审准备中如何运用ＰＤＣＡ　．中　国卫生质量管理，２０１３，２０（２）：４５－４６．　眭春芳．论ＰＤＣＡ在医院评审中的运用［Ｊ】．中国卫生产业，　２０１４，２２（８）：６６—６７．　院危急值制度及流程已普遍确立并切实执行，而其运行　质量如何，国内外均未见系统评价　】。如何运用ＰＤＣＡ循　环对医院的危机值进行持续改进，提高医院的管理水平　并顺利通过医院等级评审，这将是医院管理者面临的一　（收稿日期：２０１５．Ｏ１—２５）　（本文编辑：李建陵）