浅谈仲景的脾胃学术思想

主垫堕笙佥　窒　生　旦笙　鲞笙　塑　竺　丝　堡！　塑　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ａ磊ｄ　矗　２００９　Ａ　．　Ｎｏ．２　文章编号：１６７４—４６１６（２００９）０２一１０８　０２　学术思想　・学术探讨・　浅谈仲景的脾胃　王　玉　华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合科，武汉４３００３０　历代脾胃大家，如李东垣、叶天士等皆为世人所　熟知，但追溯脾胃学说的源头，当首推张仲景之脾胃　学术思想。仲景在其《伤寒论》、《金匮要略》中将《内　经》确立的脾胃理论创造性地应用于临床实践，对后　世脾胃学说的形成与发展起到了重要作用。我们将　从伤寒的发病、传变、治疗等几个方面，来探讨一下仲　景的脾胃学术思想。　１　强调胃燥脾湿太过是阳明、太阴发病之源　胃属阳明燥土，脾属太阴湿土；胃喜润恶燥，脾喜　燥恶湿，只有两脏燥湿相济，阴阳相合，方能完成饮食　物的纳运过程。仲景在《伤寒论》中强调胃燥脾湿太　过是阳明、太阴发病之源。第１８１条说：“问日：何缘　得阳明病？答日：太阳病若发汗，若下，若利小便，此　亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”发汗，利小便，攻下　皆可损伤津液，致胃肠干燥，外邪乘势入里化热，而形　成阳明病。故柯韵伯云：“此明太阳转属阳明之病，因　有此亡津液之病机，成此胃家之病根也。”又如第２６　条云：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，　白虎加人参汤主之。”此为服桂枝汤后汗出太多，肌表　之邪虽去，而胃中津液反为耗伤，胃燥化热，出现大烦　渴不解的津伤症候。至于阳明腑实证更是如此，如第　２１３条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便　必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”阳明病热盛于里，汗　出过多，津液外泄，胃燥则便秘，便秘则腑气不通，浊　热上扰，见有谵语。若阳明腑热炽盛，津伤严重，灼竭　真阴，可出现“目中不了了，睛不和”（第２５２条）之危　重局面。　脾为湿土，喜燥而恶湿，得阳始运。若脾阳不振，　寒湿内生，邪气因虚而传人太阴或直犯本经，出现一　系列中焦虚寒证。第２７３条“太阴之为病，腹满而吐，　食不下，自利益甚，时腹自痛”，第２７７条：“自利不渴　者，属太阴，以其脏有寒故也”，就是本病的临床表现　和病机。太阴虚寒日久，发展到一定程度，出现“脉微　细，但欲寐”（第２８１条）时，便转入少阴心肾，表明少阴　之阳已虚，即为脾损及肾，是伤寒病之危重阶段，此时　阳衰阴盛，表现为下利，厥逆等症。如第３５４条：“大　汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”若阳虚不能化　气行水，水气泛滥而形成。如第８２条：“其人仍发热，　心下悸，头眩，身喟动，振振欲擗地”的真武汤证。厥　阴居三阴之末，可由太阴，少阴不愈传人，病至厥阴，　邪气深入，正气衰败，可出现阴寒过盛的寒化证，它仍　以手足厥冷和下利为主要见症。无论少阴还是厥阴，　寒化证都是中焦脾胃（太阴）虚寒证的进一步发展。　从实质上看，由太阴继续发展为少、厥二阴，即是虚寒　的病机由中焦局部进一步发展至全身整体，由脾胃发　展至心肾。故少、厥二阴虚寒证，是在心肾虚寒之中，　包涵着脾胃虚寒的内容。因此，少、厥二阴虚寒证莫　不有吐利发生。　２　阐明脾胃盛衰是决定传变的关键　人体在疾病之后是否传变，主要取决于正邪斗争　的情况。正气充盛，抗邪有力，则邪气不能内传；而正　气虚衰，抗邪无力，则常可导致邪气内传。若邪气虽　已内传，但正气在与邪气斗争中逐渐得到恢复，又具　备了驱邪外出的能力，则又可使病情由阴转阳。而脾　胃是人体后天正气之化源，先天之阴阳也须水谷精气　的充养方能盛而不衰。因此，发病后是否传变，往往　首先取决于脾胃的盛衰。人体三阳属表，三阴为里，　三阳之邪是否传入三阴，是由胃气的强弱来决定的。　正如论中第２７０条所言：“伤寒三日，三阳为尽，三阴　当受其邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪。”本　条以“能食而不呕”作为邪不传三阴的依据，因为“能　食而不呕”标志脾胃之气尚和，胃能受纳腐熟，脾可运　化转输，化源有继，正气有所凭籍，抗邪自然有力，邪　气即难以向纵深发展。柯韵伯在《伤寒来苏集》中明　确指示：“盖三阴皆看阳明之转旋，三阴之不受邪者，　藉胃为之蔽其外也，则胃不特为六经出路，而实为三　阴之外蔽矣。……．要知三阴受邪，关系不在太阴而　全在阳明。”　反之，若脾胃虚衰，邪气则常可向纵深发展。如论　中第３５８条“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，　此欲自利也”。伤寒四五日亦为传经之期，审其见证“腹　中痛”为脾胃阳虚，阴寒太甚，脾胃亏虚而不能外蔽以抗　邪，使邪气内传，水谷之气不能如常运行，而趋下为利。　钱天来在注解本条时说：“腹中痛，寒邪入里，胃寒而太　阴脾土病也。转气下趋少腹者，言寒邪盛而胃阳不守，　水谷不别，声响下奔，故为欲作自利也。”　中西医结合研究２００９年４月第１卷第２期ｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　ＭｅｄｉｃｉｅｎＲｅｓｅａｒ￣ｈ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄ２００９　Ａｐｒｉｌ　Ｖｏ１．１　Ｎｏ．２　３治疗上顾护脾胃为后世之师　在《伤寒论》ｌｌ３方中（缺禹余粮丸一方），用甘草　的有７０方，用姜的有６３方（其中生姜３９方，干姜２４　方）。用大枣的有４０方，用人参的有２２方，用白术的有　１Ｏ方。选用这些药物，多是用它的补益脾胃，益气生　滓，调中养胃，顾护脾胃的作用，以防止脾胃受损，杜　绝病情的演变。　３．１发汗解表。滋培脾胃以助化源　太阳为六经之首，统摄营卫，主一身之表，以固护　于外，故为诸经之藩篱，外邪侵人人体，太阳首当其　冲，而营卫乃是由脾胃的水谷精微所化生，营卫二者　相互协调，对机体起着输送营养以濡润脏腑百骸，保　护体表，抗御外邪侵袭的作用。故外邪侵袭人体往往　先伤营卫，营卫受伤多病及脾胃，脾胃受累既不能化　汗以祛邪，又不能转精而滋脏腑，必使病邪１３深，变证　蜂起。所以仲景每于外感初起即时时注意调理脾胃，　以壮营卫之化源，务使源盛而流自裕。如太阳中风　证，由于风邪外袭太阳，导致营卫不和，卫阳疏张，阴　营外泄，治疗选用了解肌祛风。调和营卫的桂枝汤。　方中五味药物，有草、姜、枣三味是调补中州之品，且　桂枝亦非发汗之专药，其味辛甘，辛能通卫阳，祛风散　寒，甘能人中建胃。桂姜合用辛甘化阳以助卫阳，芍　药大枣合用酸甘化阴以滋荣营。成无己在注解本方　时说：“桂枝同姜、枣。不特专于发散，以脾为胃行其津　液，姜、枣之用，专行脾之津液，而和营卫者也。尤在　泾亦谓生姜、大枣、甘草相合，补益营卫，亦助扶正祛　邪之用也。”由此可知。桂枝汤立意非仅专用辛散之药　以解表，实还寓有调中焦，畅化源，盛谷气，扶正气之　意存焉。服后又“啜热稀粥一升余”，使谷气充盛，以　资汗源，鼓舞卫阳，解肌祛邪，辅助药力，达到解表祛　邪之目的。　３．２脾胃虚寒。温中补虚以建中州　论中第２７３条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，　自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。邪犯太　阴，脾阳受损，运化失职，津液不能正常输转，而寒湿　停聚，影响脾胃的升降之机，于是发生腹满时痛，吐利　不食等症，均为脾脏虚寒的反映，故仲景在第２７７条　中指出“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”在治　疗上明确指出“当温之，宜服四逆辈”，这就要求医者　临证时灵活选用理中汤，四逆汤一类的方剂。轻者用　理中汤温中散寒。重者用四逆汤补火生土。二方中均　用干姜，在《神农本草经》中记载“干姜，辛温，无毒”，　“温中”，治“肠僻下利”。陈修园称“干姜为脏寒之要　药”。仲景选用此药就是取其温中散寒，温补脾阳，使　中阳振复，寒温得除，诸症自解。　第１０２条谓：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建　—中汤主之。”伤寒二三日，未经误治即见心中悸而烦，　此必里气先虚，心脾不足，心悸阳已微，心烦阴已弱，　属气血双亏。此时仲景不去养心安神，而是用小建中　汤建中补脾，调和气血，可见甘药之用，足以滋养脾　胃，生长营血，使心得之而火用修明，心中悸而烦自　除。以温中建脾之法，治心中悸而烦，乃为治本之法。　可知仲景重脾胃用药之微妙。　３．３峻药攻邪，顾护脾胃以防中州颓败　《医宗必读》云：“谷之于胃，洒陈于六腑而气至，　和调于五脏而血生，故日后天之本在脾。”脾胃为后天　之本，气血生化之源，不仅机体的营养及病变过程中　所损的物质有赖于脾胃的生化，而且治疗疾病的很多　药物又需中焦受气取汁以发挥疗效。所以仲景在《伤　寒论》中除对脾胃虚者直接采用理中、建中，四逆辈温　补外，即使在病机发展到邪盛为主要矛盾采用祛邪法　时，也时时以顾护脾胃为第一要旨，如白虎汤、白虎加　人参汤之运用，无形热邪充斥内外，非辛凉大寒之药　难却其鸱张之势。但仲景在组方时，一面以石膏、知　母清其热邪，清热则可保津，使胃中津液得以恢复，通　过保胃中津液而使病情不致发展到阳明腑实的程度，　一面又以粳米、甘草益气调中，均引起了顾护脾胃之　作用，可见仲景慎保中州之苦心。　４善后调理，首应重视后天　“伤寒”古称大病。巢元方《诸病源候论》说：“大　病者，中风、伤寒、热劳、温疟一类也。”所谓“大病”，就　是说对人体损伤比较严重的病变，即使在治疗得法而　痊愈时，病变过程中所损伤的阴精阳气一时也难以全　复。如何促使疾病彻底平复，以杜复发，仲景仍以调　补后天脾胃为法。他在论中设有《辨阴阳易差后劳复　病脉证并治》的专篇，讨论差后复发问题。全篇共７　条就有５条是用调补中州之法。如第３９８条云：“病人　脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚　弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”文中脉已解为病　已解，微烦是由于病后脾胃虚弱，强令多食，食不消化　的缘故，所以节制饮食，使脾胃恢复正常，而病就痊愈　了。同时暗示人们久病初愈，即有轻微小恙，尽量勿　投药石，以免损伤初复的脾胃，而宜调其饮食，促其痊　愈。　从以上的分析中我们可以看出，《伤寒论》一书始　终贯穿着脾胃为本的学术思想。程郊倩在《伤寒论后　条辨》中指出：“六经虽分阴阳，而宰之者胃。”仲景的　这一学术思想，为后世的脾胃学说奠定了基础，也开　创了补土派之先河，自仲景而后，脾胃学术思想逐渐　成为中医学理论的重要组成部分。　（２００９—０１—０７收稿）